微創穿刺碎吸術結合開顱術搶救急性巨大硬膜外(下)血腫并腦疝

寧錦龍 鐘向球

廣西賀州市中醫醫院 賀州 542800

我院自2005-01～2008-09采用微創穿刺碎吸術結合開顱術搶救急性巨大硬膜外(下)血腫并腦疝病例18例,效果顯著?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象臨床資料本組病例18例,男 10例,女8例;年齡22～62歲;車禍傷 12例,高處跌傷 6例;本組一側腦疝14例,雙側腦疝4例。合并廣泛腦挫裂傷1例,格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分3分 2例,4～5分 6例;血腫量均＞80 mL,最大120 mL,合并呼吸循環中樞功能紊亂2例;瞳孔散大至微創穿刺碎吸手術的間隔時間＜20 min 10例,20～30 min 8例,瞳孔散大至開顱去骨瓣手術步驟完成的間隔時間≤60 min 16例,＞60 min 2例。

1.2治療方法CT檢查明確顱內情況后,立即在床邊以硬膜外(下)血腫最大層面的中心點為穿刺點,局部備皮、消毒,局麻下先用YL-Ⅰ型一次性顱內血腫粉碎穿刺針穿刺血腫腔后粉碎抽吸,引流不凝血及血凝塊,再完善術前準備,全麻下行標準大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓術。

2 結果

本組16例一側腦疝病例經YL-Ⅰ型針穿刺碎吸血腫量均30～50 mL,其中4例瞳孔縮小至正常,其余散大瞳孔亦有所縮小,2例雙側腦疝病例經穿刺碎吸引流血腫量10～350 mL,引流血腫量350 mL病例為腦膜中動脈持續活動性大出血。雙側瞳孔散大病例經穿刺后一側瞳孔縮小1例,另1例瞳孔無明顯變化。本組18例經穿刺碎吸術及開顱術后,16例瞳孔均有所縮小。1例由雙側腦疝縮至單側腦疝后經搶救無效死亡外,1例入院時雙瞳孔散大,無自主呼吸,由于經濟原因,家屬放棄。余16例均存活并恢復良好。

3 討論

硬膜外血腫以急性型最多見,約85%,多發生在頭部直接損傷部位,是因顱骨骨折(約90%)或顱骨局部暫時變形血管破裂,血液聚積于硬膜外間隙所致。發生率為各種顱腦損傷的1%～3%,占顱內血腫 25～30%,多數單發,少數可在大腦半球的一側或兩側,或在小腦幕上下同時發生,或與其他類型血腫同時存在。出血來源為硬腦膜中動脈和靜脈、板障礙血管、靜脈竇等損傷 。因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴大,可使硬腦膜自顱骨內板剝離,又撕破一些小血管,出血越來越多,結果形成更大血腫。由于出血量大,造成急性大腦半球占位,中線結構嚴重偏移,形成腦疝時,病情進展迅速,顱內壓越高,致殘率及病死率就越高。因此,臨床上應采取積極有效措施及早清除血腫,降低顱內壓,促進腦疝復位,使受壓神經元有恢復可能。當發生腦疝時,出現一側或雙側瞳孔散大,手術救治刻不容緩,一旦延誤,出現呼吸停止,手術很難使其復蘇,手術減壓時間與患者生存質量密切相關,如不及時有效搶救,病死率較高,腦疝患者如能在疝后半小時內進行有效的減壓,存活的幾率將大大提高,但在臨床工作中常規的術前準備、術前檢查、麻醉準備期均較長,很少能在半小時內完成,往往此類病人由于未能短時間內進行有效、及時地降低顱內壓緩解腦疝,對預后造成很大的影響。目前臨床上多進行完善術前檢查準備,先行顳下減壓,后行去大骨瓣開顱術,此法并不能較大縮短手術準備的時間,但及時有效的初步處理搶救十分必要。

如何縮短傷后手術時間,是搶救此類病人的唯一有效辦法。YL-Ⅰ型穿刺針式是近年推出的新的手術技術,也是目前腦內穿刺引流最簡單、快速的方法,僅需局麻、在床頭、簡單處理后即可操作,手術時間短,顱骨自鎖固定,硬性管道保證引流的通暢及給藥通道,操作簡單快捷,容易掌握。本組病例均行標準大骨瓣開顱血腫清除并去骨瓣減壓,大部分患者術后恢復良好,傷殘率大大降低。我科采用此法治療2例呼吸循環中樞功能已紊亂、進入腦疝中期病例,其中1例雙瞳孔散大至手術超過90 min,經穿刺碎吸血腫后瞳孔明顯縮小,并最終存活。另1例入院時呼吸停止,一側瞳孔散大GCS評分5分的患者,術后立即恢復自主呼吸,1 d后清醒,2周后治愈出院,出院時無神經功能缺失。

我們體會在入院后行CT檢查后,確診為急性巨大硬膜外(下)血腫者,立即給以微創穿刺碎吸術,在完善術前準備后給以標準大骨瓣開顱血腫清除并去骨瓣減壓術,在不存在嚴重腦挫裂傷的情況下,均能達到滿意的療效,提高了患者的存活率及生存質量。

總之,微創穿刺碎吸術結合開顱術在搶救治療急性巨大硬膜外(下)血腫并腦疝患者中,能較好地提高急性巨大硬膜外(下)血腫并腦疝搶救的成功率,挽救患者生命,改善預后。