前部缺血性視神經病變臨床分析

馬鳳仙 張建文 馬 麗

河南平頂山市新華區人民醫院眼科 平頂山 467000

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析 2005-09～2009-12我院收治的AION患者 62例74眼,男 34例,女 28例。雙眼 12例(19%),單眼50例(81%)。年齡:42～78歲。發病至來院就診時間4～15 d,療程5～38 d。癥狀:突然視物不見8例(13%),局限性視野缺損、眼前黑影28例(45%),視力下降26例(42%),伴眼痛4例。眼底表現:視盤呈缺血水腫,顏色淡34例;顏色紅,充血18例;伴盤周出血18例;視神經萎縮4例;眼底動脈硬化30例。全身伴發病:高血壓動脈硬化高血脂(其中1例伴類風濕)26例,糖尿病28例,腦梗塞 6例,體位性低血壓2例,周期性麻痹低鉀2例,低血糖 2例,高度近視2例,無原因4例。

1.2方法對所有患者的性別、年齡、發病率、主要危險因素、臨床表現、視野、眼底熒光皿管造影、臨床誤診情況、鑒別診斷、治療預后情況進行統計分析。視野檢查:46例與生理肓點相連的象限性,扇形缺損。2例2眼患者視野右眼大部喪失,左眼弧形缺損。14例未做視野檢查。眼底熒光血管造影(FFA):早期視盤區域性低熒光或充盈缺損50例,晚期熒光滲漏(毛細血管擴張)高熒光或弱熒光;視神經萎縮者持續低熒光4例,未造影8例。最終確診依靠臨床表現及年齡、特征性視野改變、FFA等檢查結果綜合分析。診斷依據:視力突然減退,不伴眼球轉動痛;眼底檢查:視盤水腫色淡隆起l～3 D,視盤邊界模糊,視盤或附近視網膜有少量出血,晚期多表現為視神經萎縮;視野檢查:與生理盲點相連的水平性半盲或垂直半盲,視野缺損不以正中線或水平線為界;眼底熒光造影早期可見視盤缺血區低熒光或充盈遲緩,視盤周邊脈絡膜充盈遲緩或缺損,晚期為彌漫性熒光滲漏;CT檢查排除顱內、眶內占位病變及腦梗死所致的后部缺血性神經病變。治療情況:(1)病因治療:針對原發病,如高血壓、糖尿病等全身疾病,給予擴血管、降低血黏度、改善微循環及營養視神經等藥物治療。(2)吸氧及高壓氧療,增加視神經供氧。(3)全身或局部應用腎上腺糖皮質激素類藥物,減輕患眼炎癥和預防對側眼發病;糖尿病患者,禁用激素。(4)降低眼壓,改善視盤血流灌注量。(5)非顳動脈炎性患者給予復方樟柳堿注射液,患眼顳淺動脈旁皮下(太陽穴周圍)注射。復方樟柳堿注射液有穩定和保護血管內皮細胞的作用,抑制損傷后內皮素的異常表達和釋放,維持血管正常緊張度及血流量,從而改善供血[1]。(6)山莨菪堿球后注射可有效改善鼻、顥側睫狀后短動脈及視網膜中央動脈的血流速度。(7)體外反搏治療能提高主動脈舒張壓,從而增加頸總動脈的血流量,增加視神經血供。(8)在特發性即非炎性缺血性視神經病變,有報告用視神經減壓術,以緩解視盤水腫,保護視力[2]。(9)口服活血化瘀中成藥,如活血明目片等,活血化瘀、養肝明目,可起到雙向調節作用。疾病后期合并視神經萎縮服用復明片,以滋補肝腎、清肝明目。

2 結果

視力經治療視力改善 52例(84%),無好轉 10例(16%),平均發病年齡55歲。眼底改變:視盤水腫消失,顏色淡52例,萎縮的4例無變化,部分患者視神經萎縮仍有較好視力,可能與黃斑部供血未受影響有關。臨床誤診情況門診診斷視盤炎者28例,眼底出血、視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)者4例,外院診斷青光眼者2例。

3 討論

AION病因及發病機制:由各種原因引起一支或數支睫狀后短動脈阻塞或灌注不足,使視神經盤及鞏膜篩板前后視神經全部或部分失去血供所致。可由于血管異常,血液成分改變,血流動力的異常引起。血管異常,如高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、頸動脈狹窄等,引起動脈硬化及血栓閉塞性脈管炎、無脈病、結節性動脈炎、顳動脈炎等血管炎癥,引起血管內膜增厚,管腔狹窄,甚至阻塞導致缺血性視神經病變。全身性疾病誘因:中老年糖尿病、高血壓和(或)動脈硬化高血脂患者是前部缺血性視神經病變的高危人群。本病多發于50歲以上老年患者,其診斷主要依據發病史、眼底熒光血管造影和視野改變特點,但必須除外壓迫性視神經病變、脫髓鞘疾病及遺傳性疾病等。糖尿病可作為AION的獨立危險因素,而高血壓不是[3]。供應視神經前段的所有睫狀后短動脈全部阻塞極少發生。臨床上大多為其中的一支或數支,視野表現非常重要。如查到與生理盲點相連接的象限性或水平性、垂直性半部視野缺損,則對診斷大有幫助。眼底和熒光造影所見乳頭缺血區同非缺血區色澤及熒光強弱對比,也有助于診斷。但AION的FFA晚期視盤熒光缺血區可表現為強熒光或弱熒光,非缺血區正常熒光或強熒光,因此FFA對AION僅有參考價值[4]。此外,全身檢查,特別是神經科內科檢查,在尋找產生阻塞原因、指導治療方面尤為重要。如懷疑顳動脈炎時應測定紅細胞沉降率,必要時可做顳動脈組織活檢。病程及預后:據觀察,缺血性視神經盤病變常在1～2月內,其視神經盤的水腫可自行消退,留下局限性的蒼白區。如能及時給予治療,視功能預后較好。假如未能及時治療,可能將留下不同程度的視神經萎縮。

[1]滕學龍.復方樟柳堿治療前部缺血性視神經病變的臨床觀察[J].國際眼科雜志2004;4(4):778-778.

[2]劉家琪,李鳳鳴.缺血性視乳頭病變[M]//實用眼科學.第 2版.北京:人民衛生出版社,2000:548-549.

[3]柳力敏,胡悅東,李金蔓,等.糖尿病性視網膜病變患者前部缺血性視神經病變臨床分析[J].國際眼科雜志,2008,8(1):201-203.

[4]王建民,馬景學,王長齡,等.前部缺血性視神經病變熒光素眼底血管造影的局限性[J].中華眼底病雜志,2000,16(2):102-103.