腰椎間盤突出癥并發(fā)馬尾神經(jīng)損傷臨床探討

高向華

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450044

我院自2000-10～2010-03共收治腰椎間盤突出癥伴馬尾神經(jīng)損傷患者42例,現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組42例中男29例,女 13例。年齡23～67歲,平均45歲。病程最短3 d,最長(zhǎng)6 a。病變部位:L4-5者8例,L5S1者21例,L4-5和 L5S1雙突出者 13例。誘發(fā)因素:急性腰扭傷9例,坐車顛簸10例,慢性發(fā)病 15例,粗暴手法推拿8例。臨床表現(xiàn):均有腰痛及下肢放射痛、跛行、鞍區(qū)麻木及不適感。其中大小便失禁、小腿肌肉萎縮、肌力下降16例,跟腱反射異常22例,勃起障礙4例。出現(xiàn)腰椎間盤突出癥狀至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)時(shí)間:最短3 h,最長(zhǎng)2.5個(gè)月。本組42例均經(jīng)X線、椎管造影、M RI及 CT檢查等確診為腰椎間盤突出癥,突出物占椎管矢狀徑1/2以上,個(gè)別甚至完全堵塞椎管,硬膜囊嚴(yán)重受壓。

1.2手術(shù)方法本組中9例采用全椎板切除,14例采用半椎板切除,19例采用椎板間開窗間盤摘除術(shù),伴側(cè)隱窩狹窄者行側(cè)隱窩擴(kuò)大成形術(shù),黃韌帶肥厚者切除。術(shù)中均可見硬膜囊被擠壓處呈葫蘆樣變細(xì),發(fā)紺,部分與髓核粘連,受壓神經(jīng)根水腫變粗,張力增大,其中髓核游離16例,髓核脫出翻轉(zhuǎn)13例,髓核沖破硬膜囊與馬尾神經(jīng)粘連3例,后縱韌帶鈣化3例,黃韌帶肥厚與硬膜囊粘連7例。

2 結(jié)果

本組42例均獲隨訪6個(gè)月～5 a。參考張風(fēng)山等[1]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):(1)優(yōu):腰腿痛、雙下肢及馬鞍區(qū)麻木消失,括約肌功能及下肢功能基本正常;(2)良:腰腿痛、雙下肢麻木基本消失,大小便功能明顯恢復(fù),但仍有異常感,下肢肌力大部分恢復(fù),工作生活基本正常;(3)可:腰腿痛基本消失,鞍區(qū)仍有麻木,下肢肌力部分恢復(fù),行走仍有困難或步態(tài)異常,生活可自理;(4)差:腰腿痛有緩解,鞍區(qū)麻木,括約肌功能無(wú)改善,下肢肌力部分恢復(fù),行走仍需扶拐。本組優(yōu)13例,良18例,可7例,差2例,優(yōu)良率74%。

3 討論

3.1發(fā)病機(jī)制腰椎間盤突出癥是骨科的多發(fā)病、常見病,但該病伴隨馬尾神經(jīng)損傷的情況并不多見。腰椎間盤突出癥伴馬尾神經(jīng)損傷的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是突出物突入椎管內(nèi)占位壓迫影響腦脊液循環(huán),導(dǎo)致馬尾神經(jīng)充血、水腫及血供障礙有關(guān),外傷和大重量牽引、不適當(dāng)?shù)耐颇冒茨κ潜静〉恼T發(fā)因素[2]。腰骶段的神經(jīng)前根位于馬尾神經(jīng)的前半部,后根位于馬尾神經(jīng)的后半部,當(dāng)髓核脫出游離壓迫中央?yún)^(qū)時(shí),最易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)纖維損傷,馬尾神經(jīng)纖維在受到急性壓迫數(shù)小時(shí)內(nèi)就發(fā)生神經(jīng)軸突變性、失用,繼而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙;同時(shí)由于黃韌帶肥厚和后縱韌帶增生鈣化等因素造成椎管狹窄從而發(fā)生腦脊液、血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致神經(jīng)根水腫、滲出,與周圍組織廣泛粘連、變性、瘢痕化等炎性改變,由此出現(xiàn)相應(yīng)的馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根損傷的癥狀。當(dāng)腦脊液循環(huán)障礙時(shí),馬尾神經(jīng)大部分營(yíng)養(yǎng)喪失,從而導(dǎo)致神經(jīng)的水腫、滲出以至于變性[3]。馬尾神經(jīng)水腫消退后,神經(jīng)組織粘連形成,即使行神經(jīng)減壓術(shù),在一段時(shí)間內(nèi)正常的腦脊液循環(huán)仍不能建立,馬尾神經(jīng)的繼發(fā)損傷仍在加重,這可能是急性馬尾神經(jīng)損傷術(shù)后短期療效差的主要原因。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查對(duì)本病的診斷并不困難,但有時(shí)詢問病史和體格檢查不細(xì),很容易造成漏診或延誤治療,后果十分嚴(yán)重。腰椎間盤突出癥伴馬尾神經(jīng)損傷的特點(diǎn)除了具有腰椎間盤突出癥的臨床癥狀和體征外,還有如下要點(diǎn):(1)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓都有誘因,如再次腰扭傷、顛簸、不當(dāng)推拿等;(2)體格檢查時(shí)除了腰椎間盤突出的體征外,還有鞍區(qū)麻木、雙下肢感覺障礙、肌力減退、大小便失禁等;(3)X線檢查、椎管造影、MRI或CT等檢查均可發(fā)現(xiàn)有椎管狹窄或完全梗阻等表現(xiàn);(4)腰椎間盤突出類型主要為中央型,且椎間盤組織突入椎管內(nèi)。有以上特點(diǎn)的患者應(yīng)首先考慮本病。

對(duì)確診為腰椎間盤突出伴馬尾神經(jīng)損傷的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療,解除壓迫,切勿先行非手術(shù)治療,貽誤時(shí)機(jī),治療目的是去除病因,解除壓迫,盡快為馬尾神經(jīng)的恢復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境。一般認(rèn)為馬尾神經(jīng)在受壓24～48 h后神經(jīng)水腫達(dá)到高峰,壓迫神經(jīng)越長(zhǎng),水腫越重,若不能及時(shí)解除壓迫,神經(jīng)功能將不能完全恢復(fù)[2]。本組患者在明確診斷后均與24 h內(nèi)給予手術(shù)治療。

對(duì)于此類患者的手術(shù)方法應(yīng)主要考慮解除壓迫與保持脊柱穩(wěn)定性并重,既要充分減壓,又不能過多地破壞腰椎后柱骨質(zhì)和黃韌帶的結(jié)構(gòu),以保持脊柱的穩(wěn)定性[4]。采用單側(cè)或雙側(cè)有限半椎體切除或椎板間開窗減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù),在保持脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上,達(dá)到充分減壓的目的,同時(shí)要注意把脫出游離的椎間盤組織徹底清理干凈,側(cè)隱窩狹窄者要予以擴(kuò)大,使馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根得到充分松解,為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件。

一般認(rèn)為馬尾神經(jīng)損傷的恢復(fù)與其原始受壓程度和受壓時(shí)間密切相關(guān),急性損傷型的恢復(fù)往往不及慢性損傷型的效果好,可能是因?yàn)槁孕蛯?duì)馬尾神經(jīng)的壓迫是逐漸形成的,馬尾神經(jīng)對(duì)這種壓迫可以通過自身代償機(jī)制提高其耐受性,但如果馬尾神經(jīng)受壓時(shí)間過長(zhǎng),雖然受壓不是太嚴(yán)重,也會(huì)因?yàn)樯窠?jīng)受壓缺血時(shí)間太長(zhǎng)而引起變性,恢復(fù)也不滿意[5]。另外手術(shù)的時(shí)機(jī)、減壓是否充分、發(fā)病緩急、病程長(zhǎng)短、是否合并椎管狹窄等也是影響預(yù)后的因素。

綜合上述,腰椎間盤突出伴馬尾神經(jīng)損傷的患者經(jīng)手術(shù)減壓后神經(jīng)功能的恢復(fù)時(shí)間比較漫長(zhǎng),需要幾個(gè)月甚至數(shù)年的時(shí)間,因此在術(shù)后短期內(nèi),即使沒有即刻得到緩解,也不應(yīng)該放棄治療,應(yīng)提倡長(zhǎng)期非手術(shù)治療與隨訪觀察,遠(yuǎn)期可能有較好恢復(fù)。

[1]張鳳山,陳仲?gòu)?qiáng).腰椎間盤突出癥和馬尾神經(jīng)損傷的分型及預(yù)后[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,1997,24(2):50-57.

[2]王運(yùn)龍,趙醫(yī)琳.手術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)損傷[J].中國(guó)骨傷,2009,22(4):284-285.

[3]宋濤,黃東海,李明.腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)損傷 41例分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2008,12:44-45.

[4]劉昱彰,張世民.腰椎間盤突出癥并馬尾神經(jīng)損傷的手術(shù)療效觀察[J].中國(guó)骨傷,2007,20(10):701-702.

[5]史國(guó)棟,史健剛,賈連順,等.腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征的臨床研究[J].脊柱外科雜志,2009,7(2):65-67.