經額底縱裂入路切除顱咽管瘤的手術策略

楊 明 夏志民 袁 波

河南漯河市中心醫院(漯河醫學高等專科學校一附院)漯河 462000

我科2005-01～2009-06采取經額底縱裂入路手術切除顱咽管瘤患者14例,取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2005-01～2009-06我院收治的腫瘤主體沿中線部位生長患者14例,男 8例,女 6例;年齡5～63歲,平均36.5歲。臨床癥狀:頭痛等顱高壓癥狀者11例,視力、視野障礙者9例,多飲多尿、月經紊亂、皮糙、肥胖等內分泌癥狀者2例。

1.2影像學資料所有病例術前常規行頭部CT及M RI檢查。腫瘤直徑2.3～5.5 cm,平均3.1 cm。鞍內至鞍上4例,伴蝶鞍擴大明顯;鞍上向視交叉后三腦室方向生長7例,其中致梗阻性腦積水5例;瘤體呈囊性變伴鈣化9例,呈實性5例,有鈣化2例。

1.3手術方法(1)頭位:全麻后取仰臥位,頭板抬高約15°,頭略后仰致前顱底基本與地面垂直,行頭架固定。(2)頭皮切口及骨窗:行雙額部以右側為主的發際內半冠狀切口,帽狀腱膜下游離皮瓣并注意面神經額支的保護。右額單側骨瓣開顱,前面到眶緣,內側到中線骨緣與矢狀竇不要留骨檐,必要時可略過中線;下端達眉弓顱底,注意額竇開放時妥善處理預防顱內感染。(3)橋靜脈及嗅神經保護:弧形剪開硬膜,向中線側及前顱底方向翻開并懸吊,翻向中線時注意保額葉表面至矢狀竇的引流靜脈,通常較細,影響暴露時可予以電凝后切斷,但粗大者應予保留以減輕額葉腫脹。通常先打開右側的外側裂釋放腦脊液降低顱內壓,沿前顱底方向銳性打開嗅池處蛛網膜,達到術中減輕對嗅神經牽拉保護的目的。(4)術區顯露及腫瘤切除:鏡下分離解剖縱裂池,漸次顯露胝體膝部-鞍結節區域,終板、前交通動脈復合體及視交叉等重要結構及腫瘤部分。解剖鞍上腦池,穿刺排除動脈瘤后一般先從視交叉前部起分離部分腫瘤。先囊內分塊切除減容,待腫瘤囊壁塌陷后再切除周邊部分腫瘤。在處理鈣化部分及與周圍正常結構黏連的部分時應避免損傷鞍區重要神經血管結構,保護好頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、垂體柄、視神經、視交叉及下丘腦等結構,漸次達到腫瘤全切。如果腫瘤突入三腦室內,可于視交叉后、前交通動脈前、后切開終板,切除三腦室內腫瘤;鞍內部分腫瘤可以刮除,必要時磨除鞍結節,徹底切除鞍內的腫瘤組織。

2 結果

結合術中切除情況及術后出院以前復查頭顱M RI結果示:本組全切除 10例,次全切除(復發病例 2例)4例術后輔以進一步放化療處理,全切率71.4%。垂體柄保留11例,垂體柄術中因腫瘤侵犯嚴重一并切除2例,誤斷1例。術后視力視野障礙改善9例,1例病程過長術后無改善;頭痛癥狀改善11例;內分泌癥狀改善2例;腦積水改善5例。

術后尿崩及電解質紊亂10例,6例經口服彌凝和糾正電解質處理均有效控制,4例于出院時尿崩仍存在繼續服藥,2例失訪,1例中斷治療;癲發作1例,經抗癲藥物應用及糾正電解質紊亂后隨訪均消失。無術后其他嚴重并發癥及死亡病例。

3 討論

顱咽管瘤是顱內最常見的先天性腫瘤,據國內統計占全部顱內腫瘤的4.7%～6.5%。自1904年Erdheim提出腺垂體胚胎發生學的觀點起至今,其組織學起源至今尚無定論。但如今較為一致的觀點認為顱咽管瘤起源于垂體柄,并以其為中心可向任何方向生長,但統計顯示腫瘤多鞍上-下丘腦-第三腦室區域內生長,故其主體部分常在顱內中線部位。本組病例即據此通過沿中線部位的經額底縱裂入路手術,明顯改善了腫瘤的顯露,提高了全切率。

顱咽管瘤為良性腫瘤,其界限分明,呈膨脹性生長。一般腫瘤侵潤僅限于第三腦室底的結節部位,如果能夠全切除則可望治愈。Yasargil、Samii[1-2]主張顱咽管瘤應該全切,認為這是治愈顱咽管瘤的根本方法。當腫瘤侵潤生長方向各異及與視神經、視交叉、頸內動脈、三腦室底、下丘腦等周邊重要組織結構粘連緊密時,若要達到全切即變得非常困難。我們認為顱咽管瘤顱內所在部位、生長方式、與周圍結構的粘連程度等因素使得手術入路的選擇變得非常重要。

目前常用的手術入路有以下幾種[3]:(1)額下入路。(2)經額部縱裂入路和經終板入路。(3)經額部胼胝體—透明隔間隙-穹窿間入路。(4)經翼點入路。而顱咽管瘤多沿顱內中軸線生長為主,因此手術入路的選擇應以中線為首選[3]。經額底縱裂入路可以充分顯露胼胝體膝部-鞍結節區域,終板、前交通動脈復合體及視交叉、頸內動脈、鞍后等重要解剖標志及腫瘤部分,無手術盲區,為術者提供了廣闊、清晰術野,減少了手術副損傷及術后并發癥。

為更好地達到良好暴露、全切腫瘤、減少術后并發癥的的目的,我們認為術中應注意以下幾點:(1)合適的頭位:術前妥善擺放頭位,應使頭板略抬高 15°為宜,同時保持頭部后仰過伸位,使前顱窩底與地面成基本垂直位,利于額葉因重力作用自然塌陷,減輕術中擴大暴露而過度牽拉致額葉組織損傷。(2)骨窗要求:骨窗應盡可能低至術側前顱底水平,可使前顱底鏡下有效視野最大化以防止額葉牽拉過度。內側骨瓣要到中線,不留骨檐,以利經縱裂時可直視操作、減輕腦組織牽拉。(3)保護回流靜脈:在剪開、懸吊硬腦膜及分離縱裂、牽開額葉時盡可能保護至矢狀竇的回流靜脈,較粗大著一定要予以保留,否則會引起額葉腦腫脹及術后精神癥狀出現。(4)嗅神經及額葉腦組織保護:開顱后常規要先打開外側裂釋放腦脊液,使腦組織得到回縮,減輕牽拉損傷;建議應用自持腦組織牽開器,術中間斷釋放腦壓板防止局部牽拉時間過長缺血;分離縱裂時應以充分釋放腦脊液為要,輕柔操作減少腦組織牽拉;腦壓板不可過深,腦壓板的頂端不應超過視交叉后方,以防損傷下視丘和垂體柄;另外,腦壓板頂端不能超過棉條所鋪的位置,避免損傷額葉底面[4];解剖額底腦池,應事先游離嗅神經,防止術中牽拉傷及術后嗅覺。(5)下丘腦的保護:在進行手術中注意保護好由前交通動脈向下丘腦及底節方向發出的細小的穿通動脈,防止損傷;切除腫瘤的過程中,除非有較嚴重的出血,一般不要使用雙極電凝,以最大限度地保護下丘腦及向其供血的小動脈。(6)腫瘤切除:切除瘤體前可首先常規行穿刺以除外動脈瘤可能;若為較大的實性瘤體時,可采取先囊內分塊切除減容再分離切除與周圍組織粘連的其余瘤體;若為囊性或囊實性成分時,則需先吸除囊液增大手術操作空間;在分離下丘腦方向粘連緊密的瘤體時,應盡可能采取銳性分離的方法,少用鈍性分離,這樣會有利于保護下丘腦的功能;鞍內腫瘤部分若暴露受限時,可磨除鞍結節增加顯露,達到鞍內全切,同時要盡可能地保留鞍底薄層紅色垂體組織[5];尚需注意破入蝶竇時骨蠟嚴密封堵防止腦脊液漏。(7)聯合終板入路:對第三腦室內的部分腫瘤需依腫瘤與視交叉、終板、前交通動脈的位置關系,可選擇前交通動脈前或前交通動脈后間隙,聯合終板入路切除之;但切開終板時應注意與終板緊貼的丘腦前壁位置的室上核及穹窿柱,減少并發癥的發生。(8)垂體柄的保護:從視交叉后下方尋找垂體柄時,可將視交叉向前上牽拉,即可滿意地暴露垂體柄[6]。當腫瘤與垂體柄外膜粘連時,應銳性分離,防止牽拉,且盡量少用雙極電凝,以防術后出現嚴重尿崩;術中若發現垂體柄已經被腫瘤組織完全破壞時,估計其功能已破壞時,保留垂體柄的價值基本不存在[7],本組病例垂體柄未予以保留2例,1例因經驗不足誤斷。

總之,術前對腫瘤情況的準確判識、扎實的鞍區解剖知識、良好的顯微外科技術、微創的手術理念結合長期的經驗積累方能充分發揮該入路治療顱咽管瘤的的優勢。

[1]Yasargil MG,Gurcic M,Kis M,et al.T otal removal of craniopharyngiomas[J].J Neurosurg,1990,73:3-11.

[2]Samii M,Tatagiba M.Surgical management of craniopharyngiomas:a revew[J].Neurol M ed Chir(Tokyo),1997,37:141-149.

[3]馬振宇,張玉琪,劉慶良,等.前額縱裂入路切除兒童鞍區腫瘤100例[J].中華神經外科雜志,2002,18(6):354-356.

[4]于春江主編.顱底外科訓練教程[M].北京:清華大學出版社,2005:84-89.

[5]張玉琪,王忠誠,馬振宇,等.鞍膈內型顱咽管瘤的手術方法[J].中華神經外科雜志,2007,23(3):234-236.

[6]Samii M,Bini W.Surgical treatment of craniopharyngiomas[J].Zentralbl Neurochir,1991,52(1):17-23.

[7]吳斌,石祥恩,周忠清,等.經額底縱裂入路切除顱咽管瘤(附83例分析)[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(8):341-343. (收稿2010-06-19)