醫生在推動中國煙草控制中的作用

南娟 丁燕 翻譯 劉謙 校對

天津醫科大學總醫院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉移與腫瘤微環境重點實驗室

前言

吸煙是全球可預防的導致死亡的最主要原因，而且是全世界八大主要死因中六大死因的危險因素[1]。在中國，多達100萬30歲以下的男性死于煙草使用[2]。作為世界衛生組織（World Health Organisation, WHO）煙草控制框架公約 （Framework Convention on Tobacco Control , FCTC）的締約方，中國致力于執行煙草控制方案，以對抗煙草使用帶來的大量不良健康及經濟后果。醫生可以，而且事實上需要，在這場斗爭中發揮主導作用。但是，目前的問題包括醫生自身的吸煙狀況及其對患者影響作用的低估，這意味著他們潛在的積極作用遠未實現。

中國的吸煙狀況

中國的煙草消費大幅增加，從1970年低于0.5萬億到1990年超過1.5萬億。1990年-2005年間，煙草消費進一步增加至約1.8萬億[1]。中國占世界人口的20%，但是在全球約6萬億的煙草產量中，中國消費約占37%[3]。1996年的一次全國調查發現，在中國63%的男性和4%的女性吸煙[4]。截止至2002年，這些全國數據并未明顯改善，吸煙男性實際上升至66%，吸煙女性略降至3%[5]。

這與美國、加拿大、英國和澳大利亞等西方國家的趨勢形成對比，這些國家的煙草使用率在近10年顯著降低。某些飛速發展中的經濟體，如巴西，通過強有力的煙草控制政策和信息傳播，吸煙率有所降低[6]。這些成績使人們堅信：鑒于政治承諾和各種資源，中國的吸煙率將會下降。

吸煙對健康的影響

吸煙對健康的嚴重危害是毋庸置疑的。吸煙與肺癌相關的證據出現于20世紀50年代[7]，而且在40余年前，肺癌被斷定為由吸煙引起[8]。吸煙是心臟疾病、中風和呼吸系統疾病的誘因，而且大量的研究顯示，吸煙是越來越多的癌癥的病因[9]。

煙草是肺癌的主要誘因，全球評估顯示，煙草引起的肺癌占全部肺癌的90%[3]。甚至在澳大利亞等發達國家，肺癌患者的預后亦不良，診斷后僅約11%的男性和14%的女性可存活5年[9]。

煙草工業的改革包括過濾嘴的引入，機器測定的焦油量和毒素水平的降低，這些降低了煙草煙霧成分的暴露，但并未降低肺癌死亡率。這些改革可能導致吸煙者癌癥類型的改變，與吸煙流行病早期多見的鱗癌相比，目前診斷的癌癥類型多為腺癌[9]。

盡管與持續吸煙者相比，戒煙者發展成為肺癌的危險性降低，但戒煙者在戒除多年后，其危險性仍較從不吸煙者高[9]。吸煙導致肺癌通常需20年左右或更長時間，因此目前肺癌的死亡率反映了20年-30年前公眾的吸煙率。

吸煙也是喉癌、口咽癌、食道癌、胰腺癌、胃癌、腎癌與膀胱癌、宮頸癌和急性髓性白細胞病的誘因。亦與肝癌和結腸（腸）癌明顯相關。煙草煙霧中有69種已知的致癌物質；它們被吸入肺并通過血流運送至身體其它部位。吸煙也影響代謝與酶的活性，這可能影響致癌作用[9]。

中國目前及預測的吸煙相關死亡狀況

1991年-2000年間，中國男性死亡的主要原因依次為惡性腫瘤、心臟疾病、腦血管疾病、意外事故和感染性疾病。女性死亡的主要原因依次為心臟疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、肺炎和感染以及感染性疾病[10]。三大主要死因（心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病）占全部死亡病例的66%。吸煙是這三大主要死因的主要危險因素。前五位癌癥死因為惡性肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結直腸癌。吸煙可引起或與前五位癌癥死因均明顯相關。

吸煙引起的死亡率在男性高于女性，城市高于農村，占總死亡率的7.9%，占男性死亡率的12.9%，占女性死亡率的3.1%。有評估認為，如果在中國廢除吸煙，男性總死亡率可降低10%，女性總死亡率可降低3.5%[10]。

一項全國范圍內的代表性研究推算了2005年中國吸煙導致的死亡人數[11]。研究顯示，2005年，吸煙導致的死亡總人數為673 000例，其中男性538 200例，女性134 800例。三大主要死因為癌癥（268 200例死亡）、心血管疾病（146 200例死亡）和呼吸系統疾病（66 800例死亡）。與這些死亡明顯相關的特異性疾病為肺癌（129 000例死亡）、中風（20 600例死亡）和慢性阻塞性肺疾病（29 200例死亡）。綜合起來，它們約占男性吸煙導致死亡人數的45.1%，約占女性吸煙導致死亡人數的31.8%。這些數據并未考慮被動吸煙導致的死亡人數。

由于中國男性吸煙率較高，因此有人認為被動吸煙在更廣泛的公眾中亦可明顯引起死亡和疾病。被動吸煙可使非吸煙成人罹患心臟疾病和肺癌，并可促使和加劇嬰兒、兒童和成人的輕度至重度呼吸系統疾病，增加嬰兒猝死綜合癥和幼童的一系列其它嚴重健康后果的危險性[12]。2006年，美國公共衛生署署長關于二手煙的健康后果的報告中做出推斷：沒有暴露量就沒有危險性[13]。Gan等進行了一項旨在評估2002年中國被動吸煙導致成人肺癌的疾病負擔的研究[14]。他們首次估算了2002年主動吸煙導致肺癌的死亡人數為130 000例，男性114 700例，女性15 300例。隨后他們估算了2002年被動吸煙導致肺癌的死亡人數，并發現22 000例肺癌死亡歸因于被動吸煙。88%的主動吸煙死亡者為男性，與之不同，女性在被動吸煙中承受著巨大的壓力，占被動吸煙死亡人數的80%。22 000例死亡僅為被動吸煙導致肺癌的死亡人數。由于中國有4億被動吸煙者[14]，有人認為與被動吸煙相關的其它疾病和死亡，尤其對于女性和兒童來說，也將增加中國吸煙導致的重大的健康負擔。

如果目前的吸煙模式持續下去，中國的死亡人數即可被預測，許多研究已預測了該數字。Peto等預言，目前每年煙草導致的死亡約為1百萬，2050年這個數字將會增至約3百萬[15]。他們聲明，如果目前高的吸煙率和低的戒煙率仍不改變，那么在21世紀的前50年中，中國煙草導致死亡的人數將為1億。

經濟影響

在中國，吸煙的經濟負擔是巨大的。據評估，2000年吸煙的經濟支出為50億美元[16]。包括治療吸煙相關疾病的所有衛生保健開支在內的直接支出為17億美元，占吸煙相關總支出的34%，占2000年中國全民保健支出的3.1%。有研究顯示，與發達國家相比，中國處于工作年齡的大多數人群罹患慢性疾病，吸煙對經濟的影響具有深遠意義[10]。

中國醫生的吸煙率

許多研究評估了中國醫生的吸煙率、戒煙方式及態度[17-20]。一系列于1987年、1996年和2005年在湖北省省會武漢實施的研究有助于我們監測不同時間段醫生間各指標的變化[18,20]。男醫生的吸煙率在1987年-1996年間從50.9%顯著升高至61.3%，2005年略降至58.0%。女醫生的數據更令人擔憂。1987年女醫生的吸煙率僅為4.8%，1996年升至3倍達12.2%，2005年再次增加超過一半達18.8%。

各項研究均比較了醫生的吸煙狀況與其參與戒煙指導的可能性的關系。在1987年，醫生的吸煙狀況與他們是否參與戒煙指導顯著相關，非吸煙醫生明顯更易于參與對患者的指導。然而在1996年，事實并非如此，醫生的吸煙狀況與其參與戒煙指導的可能性無關[20]。在2005年，非吸煙醫生明顯更易于參與戒煙指導，70.5%的非吸煙醫生經常或總是勸導其患者戒煙，但僅48.6%的吸煙醫生參與戒煙指導[18]。

2004年，一項仍然在湖北省實施的研究調查了農村醫生的吸煙狀況，為城市醫生與農村醫生間的差異提供了一些見解[19]。研究發現，農村男醫生的吸煙率為31.9%，如按性別進行分類，農村女醫生均為非吸煙者。吸煙率也隨著年齡而變化，低于25歲的年輕人吸煙率最低（6.3%），50歲-54歲人群的吸煙率最高（31.6%）。但是，鑒于這項研究是在教學醫院實施的，尤其是由于年輕的醫學生在醫院不允許吸煙，因此相應的數據可能偏低[18]。

吸煙狀況、戒煙指導行為和態度的差異不僅存在于農村醫生和城市醫生之間，而且存在于不同城市的醫生之間。2004年一項基于6個中國城市的醫生的醫院調查發現，男性吸煙率為41%，女性吸煙率為1%[17]。這些數據明顯低于湖北省武漢市醫生的吸煙率。2008年一項源自977家醫院大約40 000名醫生的近期研究發現，男性吸煙率為38.7%，女性吸煙率為1.1%，但是不同地區間吸煙率不同[21]。當對像中國這樣龐大人群的國家的醫生實施戒煙支持、培訓或教育時，辨識和理解區域間的差異的意義是成功的關鍵所在。

不同科室醫生的吸煙率亦不同，比如外科醫生、婦科醫生、兒科醫生、中醫醫生、整形外科醫生和重癥監護室醫生[18,19]。當執行基于醫生的煙草控制計劃時，需要考慮醫生的專業方向。

醫生的吸煙狀況對煙草控制成功的影響

有關中國醫生吸煙狀況數據的持續搜集尤為重要，因為它是象征目前煙草控制方案有效性的“晴雨表”。醫生作為健康的行為榜樣，如果持續吸煙，就不易于說服公眾戒煙。其次，有研究顯示，一個國家煙草流行的“成熟度”可通過醫生的吸煙率來預測，因為他們往往比一般人群更早戒煙[22]。

澳大利亞醫生吸煙率的下降為解釋該現象提供了一項實用的病例研究。在20世紀60年代，大約1/3的澳大利亞醫生吸煙，總人口的吸煙率也較高，超過1/3的女性吸煙，接近2/3的男性吸煙[23]。在20世紀70年代中至晚期，醫生的吸煙率幾乎減少了一半，而且在19世紀80年代早期，僅約1/10的醫生吸煙。在20世紀90年代，醫生的吸煙率甚至進一步降至1/20。盡管在20世紀90年代，一般人群中男性吸煙率也有所降低，但與醫生吸煙率的下降不一致， 一般男性吸煙率約為1/4。女性吸煙率在20世紀60年代至20世紀80年代起初有所升高，但在20世紀90年代降至約1/5[23]。

強有力的證據顯示，醫生的干預作用嚴重影響其患者戒煙的可能性[24]。來自澳大利亞等國家的證據也表明，伴隨著越來越多的醫生戒煙，他們更多地參與其患者的戒煙指導。在1964年，不到一半的澳大利亞醫生指導其患者戒煙，但到1982年，91%的醫生參與其患者戒煙[23]。因此，當醫生作為行為榜樣在健康行為方面起到更好的模范帶頭作用時，他們也更易于鼓勵患者不吸煙或戒煙。

醫生是影響患者的可信的和權威的資源。而且，在中國，許多醫生似乎并未在健康行為的榜樣方面和鼓勵其患者戒煙方面發揮應有的重要作用。

據報道，37%的吸煙醫生在其患者面前吸煙[17]，51%的吸煙醫生很少或從未進行戒煙指導[18]。在所有的醫生中，21.1%的醫生對他們應該為其患者樹立不吸煙的榜樣有異議，僅21.4%的醫生認為醫生是幫助患者成功戒煙的最有影響力的人[18]。

哪些是需要做的？

解決逐漸增多的煙草相關疾病的難題應依賴更好的治療還是更好的預防？盡管將最新研究轉化為更行之有效的治療是至關重要的，但權威專家贊成更多地關注預防。世界衛生組織秘書長Margaret Chan聲明：治愈這一致命疾病并非依賴藥物或疫苗，而是依賴政府和公眾社會的一致行動[1]。為此，我們還應強調：醫生需要負起責任并發揮帶頭作用。

中國的研究顯示，與醫生自身的吸煙狀況一樣，有多種因素與醫生戒煙指導的頻率顯著相關。包括他們對責任的認知、對成功的認知、對模范作用的認知以及他們是否堅信他們在勸阻患者戒煙中具有強大的影響力[18]。鼓勵和支持醫生自己戒煙的教育和計劃是提高他們參與患者戒煙指導的第一步。為醫生提供關于短暫干預戒煙的培訓可產生雙重功效，為鼓勵醫生自己戒煙提供信息和動力，并為其為患者解決這一問題時提供技巧和信心。

醫生亦可影響吸煙行為及體制和組織層面的政策。他們可以利用他們作為受尊敬的專家及社會活動家的職務提倡經證實的煙草控制方案。提倡醫院和醫療機構無煙應為醫生的首要任務。作為人們試圖改善自身健康狀況和接受疾病治療的醫療中心，允許吸煙的行為是完全不合理的。

在中國解決吸煙的責任亦在于醫生工作的機構和代表醫生的專業團體機構。醫院和醫療機構的管理者和經營者應該執行無煙環境、確保檢查和記錄、張貼政策，以明示所有的吸煙患者并為醫生提供他們戒煙所需的必要支持，比如提供持續的教育和培訓。代表醫生的專業團體亦應是使其成員發生改變的載體，告知醫生最新關于煙草相關危害的研究，鼓勵他們成為積極的公眾模范且不吸煙，而且利用他們作為專業機構的權威以提倡政府的基于循證的煙草控制干預。

哪些支持是可以采納的？

幸運的是，對醫生、醫療衛生機構、決策制定者和政府的大量指導有助于其執行基于循證的煙草控制方案。WHO FCTC是擁有超過165個締約方的多邊條約，旨在對抗全球的煙草流行[25]。FCTC為各國降低煙草供應和煙草需求規劃了一幅藍圖。中國批準履行了FCTC，并因此承諾通過共同抗擊煙草來保護中國公民的健康。

在FCTC下，許多指南已被采納，有助于各締約方履行其義務。他們提供了最佳的現有證據及已經成功執行煙草控制方案的其它締約方的經驗。政府采納的指南是關于： 防止煙草控制方面的公共衛生政策受煙草行業的商業和其它既得利益的影響（公約第5.3條）； 防止接觸煙草煙霧 （ 公約第8條 ）； 煙草制品的包裝和標簽（公約第11條）和煙草廣告、 促銷和贊助（ 公約第13條）[26]。

關于教育、交流、培訓和公眾意識（ 公約第12條）和與煙草依賴和戒煙有關的降低煙草需求（公約第14條）的指南也正在制定中。

2008年WHO全球煙草流行報告：MPOWER系列政策包含了6項重要的煙草控制政策，這為執行FCTC提供了進一步的指導[27]。2008年報告首次全面地分析了全球煙草使用狀況和煙草控制的努力狀況。2009年公布的第2版MPOWER報告關注了無煙政策的執行情況[28]。報告顯示，中國仍有待提供無煙的衛生保健機構。

2009年5月，中國衛生部及其它相關部委印發了題為“關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定”的政策。 決定提出了確保2011年實現衛生行政部門和醫療衛生機構全面禁煙的策略和方案的具體工作計劃[29]。在全國實現無煙示范醫院的進程取得了緩慢進展，這將為其它國家的學習提供借鑒和培訓場所[30]。為了進一步協助醫生，在2009年年底臨床醫生戒煙指南已被修訂并重新發布。該指南旨在協助醫生明示吸煙者、診斷和治療煙草依賴以及提供及時的戒煙服務[31]。在推進中國快速實現衛生部規定的無煙政策及履行FCTC規定的義務中，醫生均發揮著巨大作用。

總結

治療煙草相關疾病的醫生，尤其是治療肺癌的醫生，在煙草控制中責無旁貸。首先應從他們自身的行為和做法開始，如果醫生為吸煙者，則應戒煙，如果其繼續吸煙，這提供了一個信息：醫生可能并不相信吸煙有害健康。積極開展關于肺癌患者戒煙的咨詢是當地社區傳播信息的有效途徑。努力實現醫療場所的無煙環境。了解煙草控制機構開展的煙草宣傳活動，如果可能的話予以支持。

醫生對中國煙草控制的成功至關重要。他們積極參與解決煙草使用過度的難題，有助于預防許許多多可避免的過早死亡。

Acknowledgments

Thank you to Marina Haritos, Lin Li and Indra Haslam from the Cancer Council Victoria, Australia, for research assistance with this paper.