肺癌術前常規縱隔淋巴結外科分期的臨床價值

徐燁 申屠陽 鄭敏 郭明

研究[1]顯示，原發性支氣管肺癌（以下簡稱肺癌）發生縱隔淋巴結轉移（N2）患者的5年生存率遠低于N0、N1者。我國肺癌患者術后5年生存率一直徘徊在40%左右[2]，遠低于發達國家。分析表明，其中最重要的原因在于我國手術病例中III期患者的比例過高（超過40%）[3]。最新的《新英格蘭醫學雜志》甚至將N2的手術列為無效開胸手術[4]。可見準確的術前分期攸關治療方案的確立和預后。目前，術前判斷肺癌縱隔淋巴結轉移的實際方法仍主要是胸部計算機斷層掃描（computer tomography, CT），但其準確性一直受到質疑。近年來，術前縱隔淋巴結的外科分期價值日益顯現，但國內現狀依然是理念落后，普及不力。我院近年開展縱隔鏡技術，本文擬比較研究術前CT和常規縱隔鏡檢查術對縱隔淋巴結轉移的診斷效能和臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2005年12月-2009年10月，上海市長寧區中心醫院聯合上海市胸科醫院共對76例非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者行開胸前電視縱隔鏡檢查術。其中男性48例，女性28例。患者年齡45歲-69歲，中位年齡53歲。

1.2 診治程序 所有患者入院后依照常規術前準備，并統一行胸部增強CT，根據通行的判斷標準，由專業CT醫師對患者縱隔淋巴結作出臨床分期。手術當日，對患者先行縱隔鏡檢查術以活檢縱隔淋巴結，隨后開胸行規范肺葉切除并系統性淋巴結清掃，達到肺癌完全性切除標準[5]。

1.3 胸部CT分期方法 術前測量增強胸部CT各組縱隔淋巴結最短徑，設定＜1 cm為陰性（無轉移），1 cm-1.5 cm為可疑轉移，＞1.5 cm為陽性（轉移）。據此判斷有無轉移，獲得每一病例術前縱隔淋巴結的臨床分期。

1.4 縱隔鏡檢查術方法 患者取仰臥位，使用德國Karl Storz 20131520型電視縱隔鏡，所有患者均經頸活檢雙側#2組、#3組、#4組及#7組縱隔淋巴結，左肺患者經左胸第2前肋間加行#5組、#6組縱隔淋巴結活檢。

1.5 縱隔淋巴結清掃范圍 右側開胸患者清掃#2R組、#3R組、#4R組、#7組、#8R組、#9R組縱隔淋巴結，左側開胸患者清掃#5組、#6組、#7組、#8L組、#9L組縱隔淋巴結。

1.6 病理檢查方法 所有手術標本均送常規病理檢查，HE染色，光學顯微鏡觀察。獲得：①縱隔鏡活檢的縱隔淋巴結（#2R組、#3R組、#4R組、#5組、#6組、#7組）病理；②系統性清掃的縱隔淋巴結（#2R組、#3R組、#4R組、#5組、#6組、#7組、#8L組、#9L組）病理；③患者術后病理分期。

1.7 統計學方法 以患者術后縱隔淋巴結病理檢查結果為“金標準”，分別列出縱隔淋巴結轉移的診斷試驗四格表，計算胸部增強CT和縱隔鏡檢查術之診斷敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值等指標。

2 結果

2.1 臨床治療結局 本組76例NSCLC患者均行肺葉切除及系統性縱隔淋巴結清掃。術后1例并發肺部感染，繼而肺功能不全導致死亡，余75例患者臨床痊愈出院，具體手術方式的病例數分布詳見表1。

表 1 患者手術方式的病例數Tab 1 The case number of operation style

2.2 分期數據 開胸術前CT、縱隔鏡及術后病理分期的具體數據詳見表2。

表 2 不同分期方法的病例數分布Tab 2 The case number of different staging methods

2.3 CT及縱隔鏡對縱隔淋巴結轉移的診斷評價 術前胸部CT診斷縱隔淋巴結陽性48例，經手術證實44例；診斷縱隔淋巴結陰性28例，經手術證實20例。縱隔鏡診斷縱隔淋巴結陽性56例，與手術清掃的病理結果完全一致；縱隔鏡診斷縱隔淋巴結陰性的20例中，有8例手術清掃證實陽性。檢查結果見表3，診斷效能評價見表4。

表 3 CT及縱隔鏡對縱隔淋巴結轉移的診斷試驗結果Tab 3 The diagnostic test results of CT scan and mediastinoscopy on mediastinal lymph node metastasis

表 4 CT及縱隔鏡對縱隔淋巴結轉移的診斷評價Tab 4 The diagnostic evaluation of CT scan and mediastinoscopy on mediastinal lymph node metastasis

3 討論

大樣本的回顧研究[1]顯示，NSCLC手術后的5年生存率，Ia期為67%，Ib期57%，IIa期55%，IIb期39%，IIIa（N2）期僅23%。眾所周知，I期和II期NSCLC能夠完全手術切除，IIIa（N2）期NSCLC的手術指證仍存爭議。研究[6]顯示，對于IIIa期，僅有單個小淋巴結轉移的微小淋巴結病變可以完全切除，但這種情況僅占IIIa期病例總數的四分之一，而其5年生存率可高達41.6%[7]。因此，術前準確篩檢出可手術的I期、II期和部分IIIa期（單站N2）病例就成為NSCLC分期的主要任務，此舉對于確認NSCLC的手術價值、提高患者術后生存率具有十分重要的意義。

現行的肺癌分期主要包括臨床分期（cTNM-cStage）、病理分期（pTNM-pStage）和再治療分期（rTNM-rStage），此外尚有不成熟的分子分期（mTNM-mStage）。目前，肺癌的治療前臨床分期仍然主要依靠影像學信息，在中國，胸部CT是預測肺癌縱隔淋巴結轉移的最主要的影像方法。CT通常以淋巴結的大小來判斷有無轉移，但Kerr在1992年的報道即指出[8]：不同直徑淋巴結的腫瘤轉移率均在20%左右，縱隔淋巴結大小與轉移間無統計學意義。Toloza[9]的meta分析顯示，CT對縱隔淋巴結轉移評估總的敏感性為57%，特異性為82%，陽性預測值為56%，陰性預測值為83%。中國的資料：1組258例肺癌、2 892枚縱隔淋巴結的研究表明：無轉移淋巴結的平均直徑（7.05 mm）小于轉移淋巴結的平均直徑（10.70 mm），P＜0.005，但問題是有44.3%的轉移淋巴結直徑＜10 mm，而在無轉移淋巴結中72.9%至少有1枚的直徑＞10 mm，結論是淋巴結的大小不能作為非小細胞肺癌淋巴結轉移的可靠參數；CT對肺癌縱隔淋巴結轉移的診斷敏感性為57%，特異性80.2%[10]。國外報道的臨床分期與病理分期吻合率只有35.1%-45.4%[11]，意味著影像學（CT）對將近一半以上NSCLC患者的術前分期并不準確。一般研究中，大多以淋巴結短徑＞1 cm作為正常和異常間的界限，考慮到淋巴結腫大愈明顯，轉移機率愈高的一般規律，本組以淋巴結短徑＞1.5 cm作為界限值，期望更嚴格標準藉以提高CT的診斷水平。但即便如此，其診斷敏感性、特異性及準確性仍未超過70%，此舉雖使陽性預測值有所提高（84.6%），卻降低了陰性預測值（16.7%）。從表2看，本組術前CT評估Ia-IIb的比例幾近60%（45/76），實際病理不到32%（24/76），明顯高估早期可手術病例；對IIIa、IIIb的預測（31/76, 40.8%）則明顯低于病理結果（52/76, 68.4%），呈低估晚期態勢。由此，我們同樣認為，CT對NSCLC術前縱隔淋巴結轉移的判斷價值有限。

縱隔鏡檢查術是目前應用最廣泛的縱隔淋巴結外科分期手段，是迄今評估縱隔淋巴結狀況最準確的手段[12]。Pearson大樣本的臨床實踐[13]表明，縱隔鏡對縱隔淋巴結轉移的診斷敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為96%、100%、95%、100%和93%，具有極高的診斷效能，以至于有作者認為該技術可作為肺癌術前縱隔淋巴結分期的金標準[14]。本組的診斷指標亦達到較滿意水平，明顯優于胸部CT，有4例縱隔鏡檢查假陰性，縱隔淋巴結直徑均＜1 cm，活檢不易取材，操作經驗有待積累。鑒于肺癌分期治療的重要性，北美和歐洲十分重視術前的準確分期，因而縱隔鏡檢查術得以廣泛應用。在國內，部分醫患主觀理念上對肺癌術前分期的意義認識不足，加之縱隔鏡設備的匱乏、手術潛在的高風險、病理結果的假陰性以及不菲的手術價格等客觀因素，導致外科分期的接受度極低，限制了該技術的廣泛而常規的臨床應用。在臨床實踐中，肺癌術前縱隔鏡檢查的應用指證一直是學術界爭論的焦點。通常認為以下情形需行縱隔鏡檢查：CT下縱隔淋巴結＞1 cm者、中央型肺癌、分化差的腫瘤、新輔助治療與治療后評估、T3、T4腫瘤判斷縱隔淋巴結轉移的水平和數目以決定是否手術治療。但有研究[15]顯示，即使CT下縱隔淋巴結無腫大（＜1 cm）的I期病變仍然需要進行縱隔鏡檢查，因為I期病變縱隔淋巴結隱性轉移的發生率可達6.9%-11.1%。但基于較高的手術費用及風險，作為肺癌術前常規檢查，醫患雙方的顧慮完全可以理解。Esnaola等[16]利用決策樹分析法比較了CT、選擇性縱隔鏡檢查、常規縱隔鏡3種術前分期策略，結果顯示，術前接受常規縱隔鏡檢查的NSCLC患者獲得了最大的質量調整預期壽命，并使N2、N3患者避免無益的手術，使N0、N1患者避免術前不必要的新輔助治療。對T1患者，常規縱隔鏡檢查的生存效益高于選擇性縱隔鏡，但基于經濟學觀點，臨床T1患者應用選擇性縱隔鏡檢查較為適宜。本研究顯示，術前常規縱隔鏡檢查評估Ia-IIb的比例為36.80%（24/76），與實際病理完全一致，對IIIa、IIIb的預測（48/76, 63.2%）亦較接近病理結果（52/76, 68.4%），由此，我們傾向于支持術前常規縱隔鏡檢查在NSCLC的應用。

縱隔鏡檢查術對縱隔淋巴結轉移的評估準確可靠，對適宜手術病例的選擇具有實際指導價值，可作為肺癌術前的常規檢查應用于臨床。