中西醫結合治療Pilon骨折36例

左昌俊 鄒 季 甘嘉亮 劉 镠 高 駿 彭 璐

1湖北中醫學院2007級碩士研究生,武漢 430061

2湖北省中醫院骨科,武漢 430061

3宜昌市中醫醫院骨科,宜昌 443003

Pilon骨折是脛骨踝關節面和脛骨遠端干骺端骨折,通常伴有踝關節面的粉碎性骨折。本院自2007年1月～2009年1月收治Pilon骨折患者36例,通過術前患肢牽引、消腫抗炎治療,術中行有效內固定,早期功能鍛煉配合中藥,取得了滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例患者,其中男27例,女9例;左側13例,右側20例,雙側3例;年齡16～62歲。原始傷因:高處墜傷25例,車禍傷11例,均在傷后1 d內入院。根據Rüedi等[1]的標準將骨折分為3個類型。其中Ⅰ型14例,Ⅱ型15例,Ⅲ型7例。28例為閉合性骨折,8例為開放性骨折。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后即行患側跟骨牽引,重量6～8 kg,患肢抬高,并行消腫、預防感染治療。

1.2.2 手術治療 合并腓骨骨折者,取腓骨后側縱行切口,行腓骨骨折切開復位鋼板固定,恢復腓骨長度,保持傷肢軸線。取脛骨下段前內側切口,脛腓骨之間的切口距離應大于7 cm,保證兩切口之間皮橋的血供。直視下進行骨折整復,如有缺損處可植骨,恢復關節面平整。根據骨折塊類型,采用松質骨螺釘及三葉草形鋼板固定。術后用石膏托將踝關節固定于90°位。

1.2.3 中藥的應用 按照骨折3個階段分別予以中藥內服,早期消腫散瘀,選用虎杖、透骨草、澤蘭等;中期續筋接骨,選用自然銅、骨碎補、三七、乳香、沒藥等;晚期補肝腎、強筋壯骨,選用丹參、杜仲、當歸。部分皮膚條件好的病例早期可應用外敷中草藥,如伸筋草、透骨草、三七、澤蘭等。2周后拆線或石膏托去除后配中藥熏洗,藥用伸筋草l5 g,透骨草l5 g,威靈仙l2 g,海桐皮8 g,木瓜15 g,當歸10 g,桃仁l0 g,牛膝12 g,薏苡仁15 g。熏蒸浸洗患肢,2次/d,30 min/次。熏洗時,應行踝關節主動伸屈活動。

2 結果

術后隨訪6～24個月,平均16個月,按Helfet等[2]的評價標準進行療效評定。優:23例,無痛,無畸形,X線片無異常,踝關節活動不受限;良:9例,運動或劇烈活動后疼痛,無畸形,輕微X線片變化,踝關節活動輕度受限;差:4例,有臨床表現的畸形和X線片的畸形,有創傷性關節炎或骨不連,踝關節和距下關節功能喪失在50%以上,優良率為88.9%。

3 討論

Pilon骨折為脛骨干骺端的粉碎性骨折,常伴有脛骨踝關節面不同程度的破裂及關節軟骨、軟組織的嚴重損傷,在關節的骨折中也是比較難治療的一種損傷。其高度的不穩定性、關節軟骨的原發性損傷及關節面不平整導致不良的預后。多見于從高處墜落或滑跌。此時脛骨下端關節面于中立位遭受距骨縱向壓縮暴力的撞擊,關節面破壞嚴重,同時存在縮短畸形,亦有因車禍使脛骨下端直接受到輾軋、擠壓、打擊等損傷所致。此類骨折歷來被認為是難治療的關節骨折之一。骨折及軟組織的損傷程度、手術時機的掌握、骨折的復位固定方式均直接影響預后,不恰當的治療方法及術后功能鍛煉不良也是影響預后重要的因素。

Pilon骨折常合并骨折周圍軟組織損傷(嚴重腫脹、皮膚張力高,部分患者出現血性水泡),患肢應置于布朗氏架上,行跟骨牽引,使骨折間接復位,促進靜脈與淋巴回流,減少軟組織腫脹,促進軟組織修復。對于開放性骨折,設計脛骨切口時應盡量包含外傷傷口,以切口下無鋼板經過為原則,保證切口愈合。脛骨與腓骨兩切口間隔大于7 cm,在運用AO技術的同時,注意軟組織有限剝離、保護附著于骨塊的軟組織,對于不構成關節面的骨塊可不需強求解剖復位。

關于手術時機的選擇,由于骨折后局部軟組織有一定程度缺血,此時手術容易出現并發癥。Sirkin等[3]提出骨折后維持距骨中立位行急診手術或者在軟組織愈合與腫脹開始消退后再行手術,一般需要7～12 d。若手術推遲或超過3周,則出現肉芽組織,血腫機化,骨折端吸收,手術操作困難,難以達解剖復位,缺乏遠期療效。在開放性骨折中,可清創縫合后跟骨牽引5～l3 d再行手術治療可取得良好效果,因此最佳手術時機是傷后7～12 d。

此外,術后功能鍛煉及中藥的應用是恢復踝關節功能的有效措施,應盡可能縮短外固定時間,指導患者早期、主動練功,逐漸增加踝關節活動度。同時采用中藥內服、熏洗,藥力從筋到骨、由表及里,能夠有效促進血液循環及軟組織修復。中藥早期活血消腫,行氣止痛,有利于患側踝關節消腫,達到手術條件,而中后期能續筋接骨,并通過中藥熏洗松解粘連,滑利關節,加快踝關節功能恢復,因此中西醫結合治療Pilon骨折能達到滿意效果。

總之,骨折類型和軟組織損傷程度是影響Pilon骨折預后的兩個關鍵因素,術前積極準備,重視軟組織損傷的處理,有限內固定并結合中醫藥治療,對提高治療效果、減少并發癥具有明顯的優勢。

[1] RüEDITP,ALLG?WER M.The operative treatment of intra articu lar fractures of the low er end of the tibia[J].Clin O rthop Relat Res,1979,(138):105-110.

[2] HELFET DL,KOVAL K,PAPPAS J,et al.Intraarticular“pilon”fractures of the tibia[J].Clin O rthop Relat Res,1994,(298):221-228.

[3] SIRK IN M,SANDERS R,DIPASQUALE T,et al.A staged protocol for soft tissuemanagement in the treatment of com plex pilon fractures[J].JO rthop Trauma,1999,13(2):78-84.