俞根初“傷寒以開郁為先”在溫病治療中的運用

劉林

(湖北中醫學院，湖北 武漢 430061)

俞根初，清代浙江紹興著名醫家，著有《通俗傷寒論》，為溫病學兼容派的代表醫家。他認為:傷寒為病，雖然病證復雜，但究其根本乃“一氣之通塞耳，塞則病，通則安”［1］。所以，“凡傷寒病，均以開郁為先。如表郁而汗，里郁而下，寒濕而溫，火燥而清”［1］，而開郁的實質含義即“皆所以通其氣之郁也”［1］。筆者認為，這一觀點對溫病的治療具有重要的指導意義。氣機升降出入是人體生命活動的基礎和表現形式，溫病是由溫邪侵入人體，導致氣機升降出入運動失常，造成臟腑功能活動的障礙或器質損傷，表現為衛氣營血和三焦不同證候。所以在溫病臨床治療中，根據人體臟腑氣機升降出入運動的規律，選擇相應的藥物，“以開郁為先”調其升降，促使氣機輸轉，常是達邪外出的重要手段。

1 邪在肺衛，辛涼輕宣

溫邪屬陽，蒸騰而上，有上趨之勢。口鼻均為清竅而居于上，因之上趣之邪最易從口鼻而受。“溫邪上受，首先犯肺”、“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，都指出了溫病初起，邪在手太陰肺經。而肺主宣發肅降，位高臟嬌，受邪則郁，由口鼻吸受之邪，入肺則閉郁肺氣，致肺之宣降失常，衛陽之氣敷布障礙，衛氣郁滯，不能順利布散體表，使肌表衛陽之氣減弱，而出現發熱，微惡寒;肺不布津，溫邪傷及肺陰，則口微渴。可見衛分證的所有見證都與肺為邪郁，宣降失常直接或間接有關。所以，開郁熱外達之路，恢復肺的宣降功能成為治療的原則。為此，對上焦溫熱病，常用輕、苦、微辛流動之品，以達上焦之高位，宣散肺衛郁熱，撥動氣機，恢復肺之宣降，透泄無形之邪。常選用花、葉、梗之類:如金銀花、連翹、桑葉、菊花、杏仁、前胡、桔梗、蘆根等，體現了“治上焦如羽，非輕不舉”的思想。

2 痰熱壅肺，宣郁清熱

邪在肺衛不解進入氣分，肺之宣降失司，津液不得正常輸布，則留而為飲，熱邪熾盛，肺氣壅滯，津液不布為熱灼成痰而成痰熱壅肺之證。表現為高熱，喘息，舌紅苔黃，脈象滑數等氣分證，故治療當用宣郁清熱法，重在開宣肺氣之郁閉，宣暢氣機以清熱化痰，不可因高熱而妄投清熱泄火，以防苦寒閉塞氣機，不僅熱不能清，反使痰熱更重。臨床選用麻杏石甘湯，方用辛苦溫之麻黃以開宣肺衛之郁閉，意在恢復肺之宣降而非發汗，正如《本草正義》所說:“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機……”。杏仁苦溫能助肺之宣降，麻杏同用，辛開而宣，苦降以行，則郁開氣機宣降，邪熱外達之路宣通，熱散水津得以輸布，加以石膏清透肺熱，則痰熱得除，肺氣得暢。

3 熱郁少陽，宣郁透熱

少陽為表里氣機出入的樞紐，溫熱之邪壅滯少陽，表里之氣不得相通，表現為少陽郁證，以熱郁，陰傷，熱盛為基本病機特點，臨床表現胸脅滿悶，口苦干嘔，寒熱往來或高熱寒戰反復不解。其治療應苦寒與辛甘寒并用，辛開郁以暢氣機，疏通少陽樞機，令正氣由內達外，透邪外出，苦寒在于清熱泄火，甘寒在于養陰生津清熱。方常用黃芩加豆豉玄參方和黃連黃芩湯，其中豆豉、郁金在于開郁宣邪熱外達之路。

4 熱熾陽明，辛寒清氣

陽明為燥熱之經，多氣多血之腑，十二經之海，五臟六腑受其稟受。溫邪侵入胃腑，邪正劇爭，里熱蒸迫，常表現為壯熱、大汗、心煩面赤、口渴引飲、脈洪大而數等散漫浮熱的表現。本應外達之無形邪熱，雖有大汗而不能外達而解，是在于氣機的阻滯，汗出而熱不退，其郁在肺胃，皮毛與肌肉之間，故方用白虎湯辛涼重劑以清氣熱，以生石膏之辛涼，涼中有宣，宣中兼清，使熱郁一開，其無形邪熱便一涌而出。可見其清熱之力在于向外、向上而外達，不可寒凝而使氣機阻滯，熱郁不能外透。正如趙氏所說:“……乃展氣機以輕清，這個時候要舒展氣機…不可以寒涼滋膩”［2］。

5 熱結陽明，行氣通腑

脾胃居于中焦，脾氣主升，胃氣主降，兩者升降相因，氣機協調，既不逆上，也不下陷，如衡器之平，才能保持其受納運化等功能正常，而邪入中焦，必然導致脾胃氣機升降失常，受納運化等功能障礙。故歷代溫病學家極為重視調理脾胃氣機，用藥力求所宜，使升者自升，降者自降，達于平衡。熱結陽明成陽明腑實證時，運用六腑以通為用的觀點，重視胃與大腸之氣機，用承氣湯法，以蕩通胃結，救胃陰，承胃腑本來下降之氣，通其郁閉，和恰氣機，冀頑邪蘊毒因勢下泄，保證氣機升降道路的通暢，則全身氣機自然流布。而且，溫邪易傷陰，一旦形成腑氣不通，郁熱內壅，則傷陰更重，并可使郁熱內陷營血。因此，保持腑氣通暢，對邪熱外達有重要意義。而常用的方劑有宣肺通腑的宣白承氣湯，清泄三焦火毒，通腑泄熱的解毒承氣湯，兩腸同治的導赤承氣湯，兩少陰同治的牛黃承氣湯以及增液承氣湯、新加黃龍湯。

6 熱入營分，透熱轉氣

熱入營分表現為身熱夜甚，時有譫語，舌絳。基本病機為營分熱熾，營陰受劫，邪熱外達道路阻滯，氣機不暢，使已入營之邪熱不得外達。而要使氣機調暢，營熱外透，必須遵循葉天士的“入營猶可透熱轉氣”。透熱轉氣是有針對性地加入具有開達、宣透作用的藥物，去其壅塞，以宣展氣機，開營熱外達之路，使以入營之熱外透轉出氣分而解。而作為透熱轉氣的藥物要根據營分證中造成氣機不暢，營熱不能外透的原因而選定。

熱入心包證的基本病機是熱傷營陰，痰熱蒙蔽心包，堵塞心竅，而有神昏譫語。其氣機阻滯的原因除了熱傷營陰以外，還有津液受灼成痰。因此，其治療在清營熱，養營陰的同時，必須加滌痰開竅之品，化痰開心竅以暢氣機，才能使營熱外透。常用的清宮湯合安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等方中，就有郁金，石菖蒲，沉香，丁香等多種靈異、諸香之品，以宣通氣機，調整升降，使閉錮深伏之邪熱溫毒從內達外，俾邪穢消，氣機利則神明復。

熱灼營陰證則主要在清營涼血方中配伍質輕、微辛、清氣之品，取其輕清透發之性，宣暢氣機，令營血分邪熱透出氣分而解。如清營湯中的金銀花、連翹、竹葉，導赤清心湯中的竹葉、燈心，犀地清絡飲中的連翹、竹瀝、姜汁、石菖蒲等。竹葉在《本草求真》就有“其輕能解上，辛能散郁，甘能緩脾，涼能入心，寒能療熱”的記載。所以其辛涼散郁，以暢氣機，開營熱外達之路，使已入營之熱外透。而對陽明熱毒，氣機阻滯致營熱不得外透者，常用人中黃、金汁，因其皆大寒，入胃解毒而清五臟實熱，宣氣機開營熱外達之路;對于從濕熱入營者，可加花露之品，取其芳香化濕清熱，宣暢氣機，導營熱外透。

7 邪入血分，散血以暢氣機

邪入血分，血熱熾盛，邪熱傷陰，使血中津液虧虛，血液濃度增大，血液粘稠，粘滯不暢，氣行則血行，血瘀則氣阻，瘀血與邪熱互結，阻滯脈絡，瘀不去則熱難清。故在治療血分證時，不能一味用涼血法。雖然血熱以涼血為主，但涼血之品以咸寒苦寒為主，寒涼易凝滯氣機，所謂寒則澀而不流，而使血熱不易清，在涼血的同時必須配伍散血之品。而散血之品，不單是活血化瘀，宣通血脈，而多具有滋養陰液的作用，而這正針對血分證陰虛血瘀的特點。只有陰液充足，則其聚可散，其流可暢，瘀去則氣機調暢，便于散瘀清熱，寧絡止血，常用的犀角地黃湯則體現了這種配伍思想。

［1］ 俞根初.三訂通俗傷寒論［M］.北京:中醫古籍出版社，2002:31.

［2］ 趙紹琴.溫病講座［M］.北京:學苑出版社，2008:82.