脊髓損傷的院前急救護(hù)理

呂愛紅 吳志敏 孟丹丹

漯河醫(yī)專二附院 漯河 462000

脊髓損傷是一種致殘率大、后果嚴(yán)重的損傷,占全身損傷的0.2%～0.5%,是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥,且在意外脊髓傷害發(fā)生時,還可給傷員造成無法逆轉(zhuǎn)的“二次損傷”,對脊髓損傷患者及時有效的護(hù)理,可有效挽救生命,對降低致殘率及改善預(yù)后具有重大意義。現(xiàn)將我科近2年來院前急救25例脊柱脊髓損傷患者的護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本科2007-01～2009-04院前急救脊柱脊髓損傷患者共25例,男18例,女7例,年齡25歲～60歲;其中高空墜落14例(56%),車禍7例(28%),工傷3例(12%),運動1例(4%);以高空墜落所占比例高,多見于青壯年。

1.2 臨床表現(xiàn) 以胸段脊髓損傷表現(xiàn)為截癱者5例,頸段脊髓損傷表現(xiàn)為四肢癱瘓者18例,脊髓圓椎損傷2例。本組病例均以臨床表現(xiàn)和X線拍片診斷。

1.3 救治結(jié)果 搶救成功22例,搶救無效死亡2例,到現(xiàn)場后因呼吸衰竭而搶救無效死亡1例。

2 院前急救措施

2.1 快速出診 接到“120”指揮中心指令后,迅速攜帶急救設(shè)備,以最快的速度到達(dá)患者身邊,實施有效救護(hù),同時電話聯(lián)系現(xiàn)場人員,囑千萬不要胡亂搬動病人,禁止一切活動。

2.2 現(xiàn)場處理

2.2.1 傷情評估:脊柱脊髓損傷有時合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷。和所有傷員一樣,脊髓損傷傷員在急救中也應(yīng)堅持“危重者優(yōu)先,救命第一”的原則,先搶救傷員的生命,先搶救危及生命的損傷,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實質(zhì)性臟器出血、腦疝等。對于脊柱損傷的傷員來說,急性呼吸衰竭和血流動力學(xué)改變是現(xiàn)場急救中死亡的原因,所以首先要進(jìn)行呼吸功能的處理,C3以上的完全性損傷傷員因呼吸肌的完全癱瘓常在損傷現(xiàn)場死亡。C4水平的脊髓損傷保留一定的呼吸功能,仍會表現(xiàn)出明顯的缺氧癥狀,常需現(xiàn)場進(jìn)行氣管插管、人工通氣。低位頸段脊髓損傷可用面罩或鼻導(dǎo)管給氧。據(jù)統(tǒng)計約1/3的頸髓損傷的傷員需進(jìn)行氣管插管。對于 T6以上的脊髓損傷出現(xiàn)血壓下降,心率過緩的現(xiàn)象。應(yīng)快速建立靜脈通道,按醫(yī)囑早期大劑量應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉,有利于脊髓沖動的發(fā)生,增加脊髓血流,降低脊髓脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及組織退行性變,從而減輕脊髓神經(jīng)組織的損傷[1]。有報道[2]運動功能的總體改善率為55%,如果在傷后8 h內(nèi)開始甲潑尼龍的治療,功能改善就更明顯。同時注意適量補液,控制滴速,對超過50歲的傷員應(yīng)避免大量、快速補液引起心衰。

2.2.2 合適的固定:如果脊柱外傷伴有顱腦損傷或嚴(yán)重的四肢骨折時,千萬不要胡亂搬動,一般情況下主要判定損傷部位、有無癱瘓、維持呼吸道通暢及予以固定。切勿讓患者坐起或使脊柱前屈,僅就地左右翻轉(zhuǎn)即可,防止受傷部位的移位產(chǎn)生脊髓的再損傷。一般先用頜枕帶牽引或持續(xù)顱骨牽引。頸椎損傷病人要有專人扶托下頜和枕骨,沿縱軸略加牽引力,使頸部保持中立位,病人置木板上后,用沙袋或折好的衣物放在頭頸兩側(cè),防止頭部轉(zhuǎn)動,并保持呼吸道通暢。

2.2.3 合理的搬運:凡疑有脊柱骨折者,應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線,切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運動作,搬運時應(yīng)讓傷者兩下肢靠攏,兩上肢貼于腰側(cè),并保持傷者的體位為直線。胸、腰、腹部損傷時,在搬運中,腰部要墊小枕頭或衣物。應(yīng)使脊柱在無旋轉(zhuǎn)外力的情況下,采取3～4人平托法,同時平抬平放在木板上,人少時可用滾動法。

2.2.4 選用合適的急救器材:如用于頸椎損傷的充氣式頸圍、制式固定擔(dān)架或其他設(shè)計成品。無專門器材時,應(yīng)選擇硬質(zhì)擔(dān)架或門板、床板等能保持胸腰部穩(wěn)定的材料。

2.2.5 快速轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護(hù):加強途中監(jiān)護(hù),密切觀察病情,保持呼吸道和輸液通路通暢,給予心電監(jiān)護(hù),出現(xiàn)生命體征危象及時搶救。在運送過程中,防止車輛顛簸震動造成頸椎骨折移位,加重脊髓損傷。

2.2.6 心理護(hù)理:本組22例脊髓損傷患者神志清醒,均存在不同程度恐懼、焦慮心理,家屬也比較緊張,擔(dān)心預(yù)后結(jié)果差。護(hù)士應(yīng)耐心解釋疾病過程與治療配合,說明不良情緒會增加心肌耗氧量而不利于病情控制,穩(wěn)定患者及家屬情緒,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,同時實施救護(hù)中應(yīng)緊張有序,避免忙亂而帶給患者不信任感和不安全感,適時給予安撫及語言安慰,消除患者恐懼、緊張心理。

2.2.7 急診室快速檢查:患者抵達(dá)急診室后,在排除其他嚴(yán)重的顱腦和胸腹傷后,應(yīng)密切觀察呼吸、膀胱充盈狀態(tài)、雙下肢感覺、足踝部肌力。X線攝片時,應(yīng)保持患者平臥位,切忌過多翻動。

3 討論

對脊髓損傷的院前急救護(hù)理采取保持患者呼吸道通暢與給氧,采用頸托等頸部制動及正確的搬運方法,嚴(yán)禁頸部扭轉(zhuǎn)屈曲。結(jié)果25例患者中24例安全送達(dá)醫(yī)院,1例院前死亡。正確的院前急救護(hù)理可避免加重脊髓損傷,有助患者安全送達(dá)醫(yī)院,也提高治療康復(fù)率。

[1] 周秀華.急救護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:328-388.

[2] 坎貝爾.骨科手術(shù)學(xué)[M].第10版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:1 523.