急性主動脈夾層患者的內科護理

樊君娜 卜素玲 周 梅

河南安鋼集團公司總醫院心內科 安陽 455004

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是指主動脈內的循環血液通過內膜破裂口進入主動脈中層形成的血腫,其病情進展快,誤診率、病死率高,是臨床少見而嚴重的急重癥,又稱動脈夾層動脈瘤或主動脈夾層血腫。該病多見于男性患者, 90%伴有高血壓,其他易患因素包括動脈硬化、馬凡綜合征、妊娠或先天性的血管疾病等[1]。動脈夾層最危險的并發癥是動脈破裂導致大出血而突然死亡,未經治療的急性AD患者50%于48 h內死亡,70%于1周內死亡,9%于3個月內死亡[2],及早急救和護理,可提高生存率,降低病死率。我院2005-01～2009-06共收治主動脈夾層患者20例,現將內科治療及護理措施總結如下。

1 臨床資料

本組患者共20例,男18例,女2例,年齡40～76歲,平均58.2歲;均有高血壓史,12例合并冠心病,3例合并糖尿病。根據DeBakey分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型4例,Ⅲ型6例。所有病例均表現為急性突發胸、后背或(和)腹部劇烈疼痛,多為撕裂樣或刀割樣疼痛,呈持續性難以忍受、煩躁不安、大汗淋漓,有瀕死感,入院時血壓165～220/110～150mmH g,經CT、超聲或MRI等輔助檢查確診,均為因經濟原因或臨床不適宜的非手術病例。經過及時搶救與護理,11例患者好轉出院,4例因病情發展迅速,搶救無效于48 h內死亡,5例穩定后轉往外院行手術治療。

2 護理措施

2.1 病情觀察

2.1.1 監護:患者收住ICU后,監測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量,必要時還需監測肺小動脈楔壓和心輸出量。主動脈夾層的主要病因是高血壓[1],且由于夾層血腫壓迫造成一側血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對稱,應同時測量四肢血壓,以健側肢體血壓為準。我科采用的降壓藥物首選硝普鈉,將收縮壓降至100～120mm Hg,或降至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平而有效遏制主動脈夾層的繼續擴展。硝普鈉是一種強效收縮血管的擴張劑,應用微量泵小計量開始輸入,控制用量及速度,用藥開始每隔3～5 m in測量血壓1次,根據血壓隨時調整藥物劑量。如夾層血腫破裂出血或血容量不足致血壓低下,應及時補充血容量,必要時遵醫囑使用多巴胺、阿拉明等藥物以保證機體重要器官灌注基本正常。由于患者焦慮、恐懼和血壓異常,常出現心率加快,＞100次/m in,可促進夾層血腫伸延,應遵醫囑予以β受體阻滯劑如美托洛爾,使心率控制在60～70次/m in,以減慢心率和降低心肌收縮力和射血速度,延緩或終止夾層血腫繼續伸延[2]。我科16例血壓超過165/110 mmHg的患者使用硝普鈉泵入,均加用美托洛爾,劑量由50～100 mg/d,嚴密監測血壓和心率以調整劑量,達到最佳治療效果。

2.1.2 疼痛的觀察:突發劇烈疼痛為發病開始最常見的癥狀,呈撕裂樣或刀割樣,應立即使患者絕對臥床休息,保持制動。積極控制血壓、心率的同時,若患者仍有疼痛,可遵醫囑給予哌替啶或嗎啡、安定等鎮靜止痛劑,減少緊張的不良刺激,必要時進行冬眠治療。當疼痛緩解,提示夾層血腫停止伸延;若疼痛反復出現,應警惕夾層血腫擴展甚至有破裂的危險,一旦出現疼痛劇烈、面色蒼白、出冷汗、脈搏加快、意識喪失等癥狀,應考慮有AD破裂可能,需立即通知醫生搶救。護士應嚴密觀察患者的癥狀,注意傾聽患者主訴,及時了解疼痛的強度、部位、范圍、時間,并注意鑒別心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等引起的疼痛。

2.1.3 相關系統癥狀的觀察:主動脈夾層在發病和發展過程中,可引起相關臟器供血不足。夾層血腫壓迫周圍軟組織或累及主動脈各大分支,可引起組織器官系統如心血管系統、神經系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統等受損表現。護士應注意觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血;有無頭痛、頭暈、暈厥;有無偏癱、失語、視物模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等征象,一旦出現異常,及時對癥處理。

2.1.4 用藥觀察:患者在急救中,常用的藥物有硝普鈉、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等,使用時,需要觀察神志、血壓、心律、心電圖等情況及患者用藥后的反應。硝普鈉遇光易分解變質,使用時應避光,現用現配,超過6 h重新配制,大劑量或使用時間過長應注意有無惡心、嘔吐、頭痛等氰化物樣硫氰酸鹽中毒征象。

2.2 休息及心理護理 急性期是主動脈夾層死亡的好發時間[2],患者必須嚴格臥床休息3周以上,一切生活護理均由護理人員協助完成,包括床上排便、洗漱、翻身等,動作切勿劇烈。同時做好患者的心理護理,由于劇烈的疼痛,所有患者都具有瀕死感、煩躁等表現,可促使夾層血腫延伸。作為監護室護士,我們在保持病房安靜的情況下,應及時予以解釋、安慰、指導,保持其情緒穩定,必要時給予藥物治療,使患者的焦慮狀態減輕,提高治療效果。

2.3 氧氣吸入 吸氧可提高動脈血氧飽和度,有利于心肌對氧的利用,改善機體應激狀態,在病程第1周內可持續或間斷給予鼻導管或面罩給氧,氧流量為2～4 L/min,向患者講解吸氧的必要性,取得配合并監測血氧飽和度的變化。

2.4 防止便秘 用力排便使腹壓增高易導致夾層血腫破裂,因而保持大便通暢在護理過程中顯得極為重要,應進食半流、清淡、易消化食物,多食蔬菜、水果和粗纖維食物,少量多餐。臥床期間指導患者進行適當的床上活動,增加腸蠕動,養成床上定時排便的習慣。同時常規給予緩瀉劑,如蘆薈膠囊等,以免出現便秘,加重病情。

2.5 健康教育 內科治療后效果較好的患者應教育他們改掉發病前的不良嗜好和不良生活習慣,如吸煙、酗酒等。講解疾病有關知識,并讓患者明白積極治療高血壓是預防本病復發的有效方法;矚其按時、按量堅持服藥,不能擅自停藥或減量;限制活動量,注意休息,保持情緒穩定;低鹽低脂易消化飲食,少食多餐;保持大便通暢,必要時給予緩瀉劑;戒煙、戒酒,防止煙霧刺激呼吸道產生咳嗽,腹壓增加誘發瘤體破裂。對于適宜手術的患者,建議他們擇期手術,使其最大程度康復,提高生活質量。

3 討論

主動脈夾層患者均以內科治療開始,可明顯降低早期病死率。而急性期手術病死率也相當高,約為50%[3]。急性期內科治療的目的是預防夾層撕裂加重,控制血壓,降低心率是治療的關鍵。這要求護士熟悉相應的臨床表現,具有敏銳的觀察能力,對疼痛、心率、血壓、血腫壓迫癥狀觀察細微、處理及時,并做好患者心理護理及生活護理,才能最大限度地提高疾病的搶救成功率,促進疾病康復。本組患者通過細心周到的護理,16例(80%)患者病情穩定出院,4例(20%)因起病急劇而死亡,與文獻報道相似[4]。同時應指出高血壓是本病發病的重要誘因,日前由于生活水平的提高,生活飲食習慣不健康,導致高血壓患者的數量越來越多,因此,對高血壓患者的健康教育尤為重要,這樣才能從根本上減少此類病的發生。

[1] 樊桂英.16例主動脈夾層血腫患者的急救與護理[J].現代護理,2004,10(5):477.

[2] 胡大一,張生.心臟病學實踐2002—規范化治療[M].北京:人民衛生出版社,2002:539.

[3] 楊艷.主動脈夾層的內科護理體會[J].齊齊哈爾醫學院學報, 2007,28(18):2 279-2 280.

[4] 林淑梅,陳淑榮,楊麗敏.主動脈夾層動脈瘤內科治療的護理[J].吉林醫學,2007,28(2):218.