微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的護理

何 丹

河南扶溝縣人民醫院外科 扶溝 461300

高血壓腦出血是中老年人的常見病,具有高發病率、高病死率、高致殘率、高復發率的特點。傳統的內科治療病死率高。外科手術治療:無論行血腫清除術或血腫抽吸術,降低顱內壓,使未破壞的神經元恢復功能,對某些危重病人,不但可以挽救生命,而且可以提高生命質量[1]。我科對36例高血壓腦出血患者進行顱內血腫微創清除術,從而直接解除血腫的壓迫效應,有效降低了病死率和致殘率。通過對以上患者的治療及護理,療效滿意,現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2008-06～2009-06收治36例高血壓腦出血患者,均行顱內血腫微創清除術,男19例,女17例,年齡32～79歲,平均68歲。有明顯高血壓史34例,血壓高達178～246/105～150 mmH g 8例。CT提示:腦室出血3例,基底節區出血31例,腦葉出血2例,出血量30～130 m l。癥狀與體征:入院時深度昏迷2例,中度昏迷6例,淺度昏迷12例,嗜睡或清醒10例。體溫＞38℃12例;血壓≥180/110 mmH g 18例。瞳孔一側散大6例,雙側瞳孔縮小12例,對光反射消失6例。

1.2 方法 術前備皮,CT定位,標志物定位法確定血腫穿刺平面,頭表穿刺點和穿刺靶點。保持安靜,控制血壓,防止躁動不安,必要時給鎮靜劑。

1.3 結果 36例高血壓腦出血患者均順利接受微創清除術。臨床治愈33例,自動出院2例,死亡1例。對術后臨床治愈的33例進行2～12個月隨訪,完全恢復自理5例,部分生活自理15例,可扶拐行走4例,臥床但意識清楚4例。術后臨床治愈30例,無護理并發癥。

2 術前護理

2.1 心理護理 顱內血腫微創清除術是一種新型的診療技術,多數患者及家屬不積極接受手術治療,甚至有悲觀失望的情緒。我們請手術成功的患者現身說法,并耐心細致向患者家屬講解手術是當前治療高血壓腦出血的首選治療方案,讓其積極接受手術治療。

2.2 基礎護理 (1)保持呼吸道通暢,給氧,必要時氣管插管或氣管切開,給予人工通氣。(2)監護血壓、呼吸、體溫、神志、瞳孔等體征和血氧飽和度、心電圖的變化。(3)完善術前檢查,建立靜脈通道,脫水降顱壓,血壓降至120～170/80～100 mmH g。(4)常規頭部備皮,協助醫生調整體位,有煩躁不安者可肌肉注射安定,同時加約束帶,專人固定頭部。

3 術后護理

3.1 基礎護理 營造安靜舒適的住院環境,避免噪音刺激,限制探視,以免情緒激動;定時開窗通風和空氣消毒;用等滲鹽水進行口腔護理,2次/d,預防口腔炎及霉菌感染;留置導尿管的病人,要經常沖洗膀胱和清洗會陰部,防止逆行感染;保持呼吸道通暢,幫助患者側臥位或頭部側轉,拍背、吸痰,對于無自主呼吸的昏迷患者應盡早給氣管插管、呼吸機輔助呼吸;頭偏向一側,翻身時注意頭部不宜過屈、過伸、或過度轉動,以免影響血液供應;對昏迷患者盡量及時鼻飼供給營養,術后4～6 h胃黏膜已處于缺血缺氧的應激狀態,此時留置胃管符合生理需要[2]。腦出血病人出血部位波及視丘腦下部,腦干破入腦室或病人發生腦疝后常易發生消化道出血,曾有潰瘍病史者更易發生應激性潰瘍,可用冰鹽水、去甲腎上腺素洗胃或經胃管推注凝血酶或云南白藥等。鼻飼后30 min避免吸痰;抬高床頭15～30 cm,減輕腦水腫,以利靜脈回流,降低顱內壓。

3.2 病情觀察

3.2.1 術后再出血的防治:術后合理的血壓調控可降低再出血的發生率。若血壓＞210/110 mm Hg時,及時行降壓治療,使血壓維持在150～160/90～100 mm H g。另外應去除引起血壓升高的危險因素,如煩躁、憋尿等因素。血壓明顯高于基礎血壓,多見于首次清除血腫量不到1/3～1/2的患者。血壓驟降多見于術中,血腫清除過快、過多等,所以術后需密切觀察患者的血壓變化。

3.2.2 體溫觀察:腦出血患者80%～90%有發熱現象。但應除外中樞熱、吸收熱和脫水熱這三種情況,確定感染的存在與否,通常發生于呼吸道、泌尿道、口腔、穿刺部位和顱內等。一般多在術后3～5 d內體溫逐漸升高,對于高熱患者,必要時作痰、血、腦脊液、分泌物細菌學培養及藥敏實驗,選擇有效的抗生素控制感染。高溫患者使用冰敷,降溫毯等有效措施,控制體溫。

3.2.3 意識觀察:意識狀態是判斷病情及預后的重要指標,如意識逐漸恢復表明顱內高壓得到緩解,出血量＜20 m l的患者意識障礙程度輕,瞳孔變化不明顯;出血量20～60 m l的患者意識障礙程度重,瞳孔明顯不等大。本組病歷資料顯示:意識狀態與出血量呈正相關。

4 術后引流液的護理

4.1 穿刺部位與引流袋位置 穿刺針應與穿刺部位呈水平位,引流袋低于穿刺部位20 cm,如穿刺與腦室相通或單純腦室穿刺,引流袋頂端須高于穿刺點15～20 cm,以調控顱內壓。更換引流袋和調節引流袋高度時應盡量減少升降幅度,頭部制動,保持引流管周圍清潔干燥,翻身時避免牽拉引流管,昏迷患者用繃帶約束健側肢體,以防拔脫引流管。

4.2 防止引流管阻塞 現引流不暢時,檢查有無管道扭曲受壓及血凝塊阻塞,可從上而下輕輕擠壓引流管。記錄引流液的量和性質以了解是否有繼續出血的傾向,術后引流液多為暗紅色陳舊性積血。如引流管內有新鮮血引出,應考慮有再出血,及時通知醫生,必要時做好開顱止血的準備。

5 并發癥的護理

5.1 肺部感染 病人要鼓勵其咳嗽、咳痰。昏迷病人易發生舌后墜,可放入通氣道,及時徹底吸痰。對于咳嗽反射減弱、口腔和呼吸道清除困難、排痰不暢的重癥患者,進行霧化治療,合理應用抗生素,預防控制感染。

5.2 壓瘡的護理 墊床,要定時為病人翻身,在尾骶部和其他骨突出部位墊氣圈和泡沫墊,經常按摩受壓部位。對于尿失禁或出汗多的患者,要經常更換床單、衣服,保持平整,干燥。

6 康復護理

早日康復護理是縮短住院日,減少致殘率的關鍵,生命體征平穩、神志清楚者48 h以后即可進行康復護理?？祻徒槿朐皆?功能預后越好,減輕殘損和殘疾的程度,提高患者的生活質量,主要包括智能、語言及肢體功能鍛煉,教會患者被動性ROM練習的具體方法[3]。失語病人應從單音、單字開始恢復語言能力鍛煉,使患者在精神上和體力上逐漸康復。

[1] 侯熙德主編.經病學[M].北京:人民衛生出版社,1995:125.

[2] 徐桂娟,于革華.重度顱腦損傷術后患者留置胃管的研究[J].中國實用護理雜志,2007,23(9):44-45.

[3] 李小寒,尚少梅主編.基礎護理學[M].北京:人民衛生出版社,2007:105-107.