顱內動脈瘤術前的觀察和護理

靳玉紅

新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科 新鄉 453000

顱內動脈瘤臨床常表現為蛛網膜下腔出血,有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀,從發病到確診及手術需要一定時間,在此期間往往因為腦血管痙攣、再出血等致使患者病情加重或死亡,因此術前圍手術期觀察和護理尤為重要。我科2007—2009年收治動脈瘤142例,男84例,女58例,死亡10例,占7.04%,現將觀察和護理體會介紹如下。

1 臨床資料

10例死亡患者中,3例入院時蛛網膜下腔出血合并腦內血腫,其中2例急診行動脈瘤夾閉術,1例未手術,均在72 h內死亡。4例因蛛網膜下腔出血在外院保守治療,臨床未好轉而轉入我科,CT顯示彌漫性腦水腫,考慮為腦血管痙攣所致,未經手術而死亡,病程7～16 d,平均11 d。3例在等待手術期間動脈瘤破裂再出血,致腦疝而死亡。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 意識:常見一過性意識障礙,意識障礙多在出血數分鐘到1 h。若出現進行性意識障礙或昏迷—清醒—再昏迷,應考慮:(1)顱內繼續出血;(2)腦血管痙攣(早發型痙攣多在出血后數分鐘內,晚發型痙攣多在出血后5～15 d內);(3)腦疝形成。若持續高熱,是腦干受損的癥候,病人可很快進入呼衰、心衰而死亡。若出現煩躁不安,應查找原因。躁動是病情惡化的前奏,應加以重視。

2.1.2 瞳孔:對瞳孔的觀察,要注意瞳孔的大小、形態、對光反應的變化,并進行對比觀察。(1)病側瞳孔早期縮小,或忽大忽小,提示腦疝的前兆癥狀消散。(2)病側瞳孔逐漸增大并超過6mm,邊緣不整,對光反應遲鈍或消失,是小腦幕切跡疝形成。(3)若兩側瞳孔散大,直徑在6 mm以上,對光反應減弱或消失,示腦干損傷或小腦扁桃體疝形成。(4)雙側瞳孔縮小固定,規則光反應消失,可能是蛛網膜下腔出血波及腦橋所致。

2.1.3 生命體征:體溫的改變:蛛網膜下腔出血發生后,體溫可在數小時內升高,一般在38℃左右,若體溫持續上升,超過39℃以上,則應考慮:(1)有感染灶存在;(2)中樞熱往往持續上升呈“過熱型”。脈搏、呼吸、血壓的改變,往往因顱內壓增高,早期有呼吸、脈搏加快,血壓上升。若顱內壓繼續升高,腦血液循環障礙,腦組織缺氧,血中二氧化碳蓄積,刺激呼吸中樞,可致呼吸深,甚至出現鼾聲。脈搏慢而有力,一般50～60次/m in,血壓可正常或偏高。晚期可出現呼吸困難或呼吸衰竭,脈搏漸變弱或不規則。若脈率和血壓有明顯波動,并持續48 h以上,可能是下丘腦病變影響心臟所致,是危險的征象。

2.1.4 再出血的觀察:20%～50%的蛛網膜下腔出血患者在首次出血后再次出血,一般發生在首次出血后4周內,又以首次出血后6～11 d發生率最高。若患者于病情穩定后再次出現劇烈頭痛、意識障礙進行性加重、頻繁嘔吐、瞳孔不等大的臨床表現時,應高度懷疑再次出血的發生,及時報告醫生給予處置。多數學者主張,對于蛛網膜下腔出血的患者,在病情允許的情況下,應爭取72 h內完成腦血管造影,探明病變性質及部位,早期手術治療,這是防止再出血的根本措施。

2.2 預防再出血 (1)絕對臥床休息:蛛網膜下腔出血患者,在急性期應絕對臥床休息4～6周,避免不必要的搬運及檢查,床頭抬高15°以利顱內靜脈回流。對于有復發患者,應堅持臥床2個月。(2)給予適當的生活護理:為保證病人能絕對臥床休息,堅持喂水、喂飯,遞送便器。對排尿困難者,應做誘導或留置導尿管;對排便困難者,應給予無刺激性的緩瀉劑或油質栓,必要時給予低壓灌腸。為防止發生便秘,鼓勵患者進食高維生素、易消化、含一定量粗纖維的食物,并在食后1～2 h后行腹部按摩。(3)對癥護理:①對劇烈頭痛者,給予鎮靜劑和脫水劑,若仍不減輕,必要時協助醫生行腰穿以減輕顱內壓。腰穿時,擺體位動作宜輕柔,忌過度彎曲,以免影響患者呼吸,加重缺氧。②深昏迷、咳嗽反射消失者,應行氣管插管或氣管切開,便于清除呼吸道內分泌物,必要時給予機械輔助呼吸。清醒患者痰多或痰液稠不易咳出者,給予霧化吸入,使痰液濕化、液化易于咳出。咳嗽劇烈者,給予止咳劑控制咳嗽,防止劇烈咳嗽時血壓及顱內壓急劇升高誘發再出血。③蛛網膜下腔出血患者,由于血液的刺激及應用激素,有發生應激潰瘍的可能,因此,要定期做大便隱血試驗,鼻飼前應檢查有無胃出血,必要時可給小劑量雷尼替丁預防應激性潰瘍的發生。一旦發生應激性潰瘍,應立即禁食,給予胃腸內減壓、冰水洗胃、應用止血劑等,并準備好輸血及其他搶救措施。④對昏迷及偏癱患者,應積極做好預防壓瘡發生的工作,除勤翻身防止局部受壓外,還應注意支持療法,給予營養豐富的食物,改善患者的營養狀況。⑤為防止偏癱患者發生肌萎縮及關節強直,幫助患者保持患肢的正確姿勢,并給予適當的被動活動。肢體的被動活動在無痛的前提下進行,動作要緩慢柔和,避免有再出血的發生。

2.3 心理護理 有效的心理護理,可取得病人的合作,建立戰勝疾病的信心。相反,會造成病人緊張、焦慮和恐懼的情緒,特別是發病初期,病人頭痛劇烈,疼痛刺激可引起不安、煩躁、輾轉反側、呻吟不止,可引起顱內壓增高,增加出血的危險。此時應講清病情,并給予精神安慰,避免一切精神刺激,盡可能使病人保持安靜,從而有利于治療。

當病情穩定、臥床休息時,隨病情的好轉,病人考慮的問題也逐漸增多。此時要做好思想工作,抓住病人主要的思想活動,給予開導,同時要嚴格控制探視,嚴禁探視者講述過度興奮或憂傷、恐懼的事情。探視時間不可過長,避免病人疲勞。對反復發作的病人,要幫助解除顧慮,消除悲觀情緒,使其樹立戰勝疾病的信心。

[1] 周良輔主編.現代神經外科學[M].上海:復旦大學出版社, 2001:804-815.

[2] M.G.亞薩吉爾主編,凌鋒主譯.顯微神經外科學[M].北京:中國科學技術出版社,2002:25-27.