新生兒經外周動靜脈全自動換血療法的護理

李 敏 簡少霞 范玲茹 于楠湘

河南黃河三門峽醫院兒科 三門峽 472000

換血療法是治療新生兒重度高膽紅素血癥最迅速的方法,通過換血可達到換出致敏紅細胞和血清中的免疫抗體,阻止繼續溶血;降低膽紅素,防止核黃疸的發生;糾正溶血導致的貧血,防止缺氧及心功能不全。但若在換血過程中護理不當很容易發生生命體征的不穩定和水電解質的紊亂,甚至危及生命[1]。2008-01～2009-12我科對 12例溶血病患兒,2例高膽紅素血癥患兒采用了外周動靜脈全自動同步換血療法,取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例14例,男 9例,女5例。12例溶血病患兒,2例高膽紅素血癥患兒。12例為足月兒,胎齡為39～40周,1例為極低出生體質量兒,1例為超低出生體質量兒。其中ABO溶血11例,Rh溶血1例,高疸紅素血癥2例。入院時總膽紅素平均461.4 μ mol/L,間接膽紅素平均427.1 μ mol/L 。

1.2換血指征(1)母嬰有ABO血型不合或Rh血型不合,產前確診為溶血病。(2)血清膽紅素值:足月兒＞342 μ mol/L(20 mg/dl)。早產兒體質量 1500 g者＞256 μ mol/L(15 mg/dl),體質量 1200 g 者＞205 μ mol/L(12mg/dl)。(3)凡有早期核黃疸癥狀者,不論血清膽紅素濃度高低都應考慮換血。

1.3換血方法采用外周動靜脈全自動同步換血療法。14例均采用撓動脈和外周靜脈通道同步換血,撓動脈留置針接三通管,三通中間連接口接延長管持續泵入肝素液,以保證三通管內始終有肝素液通過,防止動脈留置針堵塞;另一連接口接輸液器和無菌輸液空瓶作為排血用。用微量泵控制排血和輸血速度,以達到等量勻速同步進行。換血時間為(3.0±0.6)h,換血量為150～ 180 mL/kg。

1.4換血前準備(1)血源準備:Rh血型不合應采用Rh血型與母親相同,ABO血型與患兒相同的供血者;ABO血型不合者可用O型的紅細胞加AB型血漿。高疸紅素血癥選擇同型血液。換血量為150～180 mL/kg(約為患兒全血量的2倍),應盡量選用新鮮血,庫血不超過3 d。(2)物品、器械、藥品準備:檢查各種導管和機械是否完好,并熟悉三通的使用方法;物品和器械準備:24 G留置針3個,50 mL注射器數個,膠貼、延長管、三通管、注射泵、輸液泵、心電監護、遠紅外輻射搶救臺等;藥品準備:10%葡萄糖、50%葡萄糖、生理鹽水、10%葡萄糖酸鈣、肝素、苯巴比妥鈉、地塞米松、魚精蛋白等;另備搶救藥品、器械和吸氧用品等。(3)病人的準備:換血前禁食4 h或抽空胃內容物,進行靜脈輸液,術前半小時注射苯巴比妥鈉,患兒在輻射保暖臺上仰臥系好尿褲,固定四肢。

2 結果

14例患兒換血過程順利,生命體征平穩,平均住院時間12 d,無護理并發癥。13例患兒治愈出院,1例超低出生體質量兒病情危重,家長放棄繼續治療。換血前總膽紅素平均461.4 μ mol/L,間接 膽紅素平均 427.1 μ mol/L;換血 后總 膽紅素平均 233.8 μ mol/L,間接膽紅素平均 220.2 μ mol/L 。

3 護理

3.1換血前護理

3.1.1 向家屬做耐心解釋工作:說明換血的必要性,并告之換血中、換血后可能發生的并發癥及注意事項。讓家屬有充分的思想準備以積極配合治療,并簽定換血同意書。

3.1.2 通道的選擇:建立通暢的換血通路是換血成功的先決條件。輸血通道選擇肢端表淺靜脈,最好建立三個通道,其中兩個通道作輸血用,另一通道用肝素液封管備用,必要時可作搶救用。換出血通道選擇撓動脈,穿刺容易,并且易于固定和管理。穿刺時,避免穿刺針在血管內來回抽動而損傷血管發生血腫及外滲。穿刺成功后,妥善固定。

3.1.3 換血實施前給病兒雙面藍光光療:靜脈輸入堿性液體,靜脈給與白蛋白1g/kg體質量,重癥溶血患兒給與丙種球蛋白400～500 mg/kg體質量靜脈輸入。

3.2換血中護理將患兒置于輻射臺上保持患兒安靜,選肢端淺表靜脈扎3個留置針,其中兩個通道作輸血用,另一通道用肝素液封管備用,必要時可作搶救用。換出血通道選擇撓動脈扎留置針,穿刺容易,并且易于固定和管理。撓動脈留置針接三通管,三通中間連接口接延長管持續泵入肝素液,以保證三通管內始終有肝素液通過,防止動脈留置針堵塞;另一連接口接輸液器和無菌輸液空瓶作為排血用。用微量泵控制換出血和輸入血速度,一般前30 min約2 mL/min,若沒有不良反應可調節至5 mL/min,要求輸入血和換出血要等量勻速同步進行。輸血通道和換出血通道不能在患兒同側進行。換血量150～180 mL/kg,換血時間為(3.0±0.6)h,換血結束后使輸入血量較排出血量多10～15 mL/kg。

3.2.1 換血中監護:維持內環境的穩定是換血成功的重要保證,換血過程中要持續監測患兒呼吸、心率、血氧飽和度、血壓,便于及時發現和處理換血程中出現的嚴重并發癥,如心律失常、呼吸停止、心臟驟停等。注意監測肝功、血糖及電解質等項目,并根據檢驗結果隨時調節微量泵的速度。本組病人換血過程順利,生命體征平穩,均未發生電解質紊亂等異常情況。

3.3.2 換血后護理:動脈留置針用肝素液封管,用無菌棉簽覆蓋肝素冒保留1～2 d備用,以備需要再次換血時使用;繼續行雙面藍光治療和白蛋白治療;常規抗生素治療,防止發生換血后感染;繼續心電監護,注意觀察黃疸程度及有無精神差、嗜睡、煩躁、抽搐等;換血后 4 h內每小時測血糖1次、以便及時發現低血糖;治療情況良好者可試喂糖水,如無嘔吐等異常情況換血后4 h可正常喂養。

4 討論

換血療法能有效去除體內過高的間接膽紅素,使之下降至安全水平,防止膽紅素腦病,并去除附有抗體的紅細胞及存在血中的游離抗體[2]。換血療法經歷了由采用臍靜脈到外周動脈,由人工控制到微量泵全自動控制等發展過程[3]。我科采用經外周動靜脈全自動換血療法,整個過程均在密閉系統中完成,輸入血、排出血速度恒定,血壓穩定,減少了血壓波動和血液動力學紊亂,避免了顱內出血等并發癥的發生,降低了空氣栓塞和血塊栓塞的危險,并減少了感染機會。

[1]石樹中.新生兒溶血病[M]//馮澤康,余宇熙,曾振錨主編.中華新生兒學.南昌:江西科學技術出版社,1998:552.

[2]陳自勵.快速同步換血搶救重癥高未結合膽紅素血癥[J].中國實用兒科雜志,1999,14:79-81.

[3]嚴越秀,蔡定邦,林華錦,等.改良同步換血療法在新生兒疾病中的應用研究[J].中國實用兒科雜志,1998,13:361-362.