中心靜脈留置管在腫瘤病人中的應用及護理

陳松蘭 那建華 張衛青

鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

腫瘤病人化療時間長,經周圍靜脈注射,化學性靜脈炎發生率較高,如果使用刺激性較強的抗癌藥物,還可引起局部壞死,給患者帶來很大痛苦;采用鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管途徑注入化療藥物,由于上腔靜脈管腔粗,血流速度快,抗癌藥物注入血管內很快被稀釋,對血管刺激性小,既減少了病人反復穿刺的痛苦,也可避免上述并發癥;同時,由于其不影響患者頭頸部、上肢及全身活動,提高了病人的生活質量。

1 臨床資料

均為惡性腫瘤患者,采用中心靜脈置管途徑進行化療120例次;導管保留時間最長186 d,最短38 d,平均92 d。發生導管性敗血癥2例次,血栓性靜脈炎1例,導管堵塞6例次。

2 護理措施

2.1導管堵塞的預防與處理

2.1.1 導管的選擇:導管須具有以下幾個特點:具有良好的抗凝性;內徑大,管壁薄;和組織相容性好;質地柔軟,韌性、彈性好。

2.1.2 掌握正確的封管方法:腫瘤病人的治療白天即能完成,距第2天治療開始有較長時間的間隔。正確而有效的封管是保證導管通暢的有效方法,常用肝素鹽水(25 U/mL)。封管時速度一定要慢,邊推注邊退出針頭,以免由于反作用力使血液返流至導管內而引起導管堵塞。

2.1.3 積極治療和預防各種原因引起的胸內壓增加:肺癌和呼吸道感染所引起的咳嗽,化療和顱內壓增高所致的惡心嘔吐,均可致胸內壓增高,血流反流入導管引起堵塞,使用可來福Ⅰ型也可有效防止血液反流[1],導管一般不作輸血、抽血用。如必須使用,用后一定用生理鹽水進行沖洗。

2.1.4 發現導管堵塞及時處理:盡可能用注射器負壓回抽,將栓子抽回注射器內。如抽不出,疑為藥物沉淀于管壁所致堵塞者,可用2%氫氧化鈉溶液2 mL輕輕注入導管,疑為凝血所致者,用鏈激酶鹽水(2000 U/mL)2 mL注入導管。2小時后回抽,6例堵塞者全部再通成功。嚴禁用力推注,以免將栓子推入血管引起其他臟器的栓塞。

2.2導管感染的防止對導管的護理應做到科學化、制度化、程序化。

2.2.1 一般護理:①導管入口處敷料隔日更換一次,當敷料有污染時及時更換。②每日輸液時,嚴格消毒肝素帽,并用無菌紗布包裹針頭及肝素帽。輸液完畢仍用無菌紗布包裹肝素帽。肝素帽更換1次/周。

2.2.2 避免易感因素:腫瘤病人抵抗力低,化療使骨髓抑制,白細胞減少,免疫力下降。如再合并有皮膚完整性受損和其他部位的感染,可增加導管感染的發生率[2],長期臥床的病人,保持皮膚清潔,預防壓瘡。當白細胞低于1.0×109個/L時,對病人進行保護性隔離;同時積極治療其他部位的感染。操作前嚴格洗手,保持病房環境及病人的清潔,避免醫源性傳播[3]。

2.2.3 監測體溫:發熱是置管后感染的主要指征,當病人出現其他原因不能解釋的發熱時,應考慮導管感染的可能。導管感染的臨床特征有以下特點:①在輸液中和輸液后發熱或伴有寒戰;②發熱和寒戰呈持續性或間斷性發生;③發熱在導管拔除后8～12 h退至正常;④導管尖端和血培養部分病人可獲得陽性結果。發生導管感染者,拔除導管是行之有效的方法,即使不用抗生素治療,絕大部分的病人可自愈。本組發生導管性敗血癥2例,拔除導管第2天,未治療體溫即降至正常。用慶大霉素加生理鹽水封管也能治愈導管血液性感染[4],減少了因拔管而給病人帶來的心理及經濟負擔。

2.3觀察有無上腔靜脈炎、血栓形成及栓塞的發生血管內膜損傷及導管尖端纖維蛋白鞘形成是兩個主要原因。如發現置管一側的面、頸、上臂水腫淤血,頸外靜脈怒張,診斷即可成立,應拔除導管,并行抗凝治療。

3 討論

中心靜脈導管的應用為病人減輕了很大痛苦,但與導管有關的并發癥的發生如導管感染、空氣栓塞、血栓性靜脈炎、導管堵塞等,直接影響導管的使用壽命,甚至給病人帶來危害,特別是腫瘤患者常存在免疫力下降及血液呈高凝狀態等特點,導管感染和堵塞成為了最常見的并發癥,應作為護理工作的重點。

[1]李蘭翠,王世民,韓璞.預防中心靜脈導管堵塞的臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(1):134-135.

[2]吳翠云.神經外科患者中心靜脈感染的相關因素分析及預防護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(16):1-3.

[3]盛慧秋,陳爾真,韓立中,等.3189例次深靜脈導管的病原學檢測結果分析[J].中國急救醫學,2006,26(10):652-655.

[4]丘二妹.中心靜脈導管感染的護理方法探討[J].臨床醫學工程,2009,16(5):66-67. (收稿2010-04-15)