手術室護理不良事件原因分析及對策

王曉娟 馬慧羅 孔祥越

河南平頂山中平能化醫療集團總醫院手術室 平頂山 467000

美國等國家的實踐證明,醫療差錯和不良事件報告系統能促進醫療質量和病人安全[1],凡病人在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息,燙傷及其他與病人安全相關的、非正常的護理意外事件時,均屬于護理不良事件[2]。我院于2008-01起實施護理不良事件報告制度,鼓勵積極主動上報不良事件,懲罰隱瞞或不報者,以實現及時發現、分析總結,信息共享,防止同類事件發生,現將我院手術室報告的不良事件原因進行分析并提出對策。

1 資料與分析

我院手術室2008-01～2009-12上報護理不良事件51例次。包括:護患溝通不良事件15例次,未認真執行規章制度不良事件3例次,違反工作流程不良事件20例次,醫療儀器設備操作不熟練引起的不良事件5例次,8例次因責任心不強,安全管理不到位,或強調主觀經驗引起的不良事件。分析依據:中華人民共和國醫藥衛生相關法規、衛生部頒發的《醫療護理操作技術規范》[3]和《臨床護理技術規范(基礎篇)》及手術室護理相關操作流程、工作職責、規章制度等。

2 不良事件原因分析

2.1護患溝通不良事件15例次本組3例次因患者家屬對收費項目、費用發生時間有疑問,護理人員在解釋時態度生硬;5例次因術中使用特殊藥品與高值耗材未及時與患者溝通;7例次因患者術后使用止痛泵時不良反應未被事先告知。

2.2未認真執行規章制度不良事件3例次本組1例次因護士術前訪視病人時,誤走錯病區至對應的床位后,未認真執行患者查對制度,就告知患者說次日手術,導致術后的患者又接到手術通知而不滿;1例次因巡回護士在手術患者等候區接患者入手術間時,未按照“六查十二對”制度查對,對手術部位類似(兩患者均為右肱骨骨折預術)的患者直呼其名,致使患者緊張之時誤認為叫自己的名字而應答,隨后被推進手術間,當麻醉前查對時才得以及時發現、糾正。

2.3違反操作流程不良事件20例次本組大多與高年資護士思想麻痹大意、低年資護士理論知識欠扎實,實踐經驗缺乏有關。其中15例次因違反器械護士操作流程,上臺前未認真查對手術所需器械,到使用時才發現沒有準備,影響手術進程;5例次違反腔鏡器械消毒滅菌流程,在裝機之前未核對具體手術名稱,僅憑大腦印象裝入所需器械,使用時才發現器械與實施手術不符,又重新更換器械進行滅菌,延遲手術開臺30 min;2例次因巡回護士違反標本保存交接流程,術畢固定小標本時使用一次性手套做標本袋,導致保潔員誤當作垃圾棄進高危垃圾桶內,巡回護士及時發現又找回,才避免標本丟失事故。

2.4因儀器設備操作不熟練引起的不良事件5例次本組1例因牽引床操作不熟練,安裝牽引部分與主體床連接處沒有鎖緊,致牽引部分松動、墜地,幸虧尚未將患者安置在牽引床上,才沒有造成惡性后果。2例次因護士對腔鏡滅菌器操作不熟練,在腔鏡低溫滅菌器運轉程序沒結束時開蓋,致整個滅菌程序停止,延遲手術開臺30 min。2例次對氬氣電刀操作不熟練,模式調整有誤影響止血效果。

2.5責任心不強,安全管理不到位,或強調主觀經驗引起的不良事件8例次本組5例次因巡回護士在抬病人過程中,未注意保護靜脈通道,造成留置針脫落,重行穿刺。2例次因在送病人過程中,安全意識淡漠,遇拐彎過門處未注意減速防護,平車撞擊門框致輸液架上的輸液瓶脫落擦傷患者面頰部。1例次因巡回護士對患者幾次提出的靜脈推注穿刺部位疼痛沒有認真觀察,而是根據該藥不良反應中的“對血管有刺激性”,給患者解釋說“這個藥推時就是疼痛”,致使穿刺部位液體外滲4 cm×5 cm。

3 對策

建立健全知情同意制度,強化護理人員的溝通意識和技能,提升護理服務水平,減少護理隱患;強化治療性溝通,獲取心理治療最佳效果,大部分患者對自己所患疾病需要采取的治療、護理方法、注意事項等缺乏了解,這就需要護士在治療過程中向患者細心解釋,達到理想的治療性溝通。特別是治療效果與患者的預期不一致時,護士應用“心”去向患者解釋,使患者理解。狠抓各項規章制度的掌握與落實,明確崗位職責,強調不執行規章制度的嚴重后果;加強護士的慎獨精神教育,培養嚴格執行制度的良好工作習慣,定期考核、檢查制度的落實,杜絕制度執行走樣,如:執行患者查對制度時,不允許直接呼叫患者名字或床位等信息,而是必須讓患者自己說出各項信息。

強調規范化、程序化操作流程。根據不良事件發生原因,制定相應的操作流程加以控制,加強環節管理,對薄弱環節給予安全工作指引,合理安排人力資源,做到高年資與低年資排班搭配,以防范不良事件發生,護士長每天檢查操作流程的執行情況。

注重設備儀器操作的培訓,達到人人熟練掌握,并能排除簡單故障。對新購進設備儀器,要求由供應商對全體護理人員集中規范講解,包括安裝、使用、注意事項、保養方法、小故障的應對等。每一臺設備儀器上隨機掛操作規程、注意事項及故障排除卡片,并定期對設備儀器進行維修、保養和登記,保證正常運轉;對新畢業分配的工作人員,由帶教老師進行培訓,列為獨立值班之前的考核內容。

加強護理安全教育,強化護理人員風險及法律意識,加強護士責任心。長期的護理工作易產生麻痹和懈怠,要求護士以人性化護理服務理念融入日常工作中,對患者多一份關心,多一份細心,多一份耐心,實施首問負責制,凡患者或家屬有疑問,應先查明原委,再下結論及采取相應措施,以避免武斷或憑主觀經驗行事而造成不良后果。

[1]任仲杰.美國的醫療差錯和不良事件報告系統[J].中華醫學管理雜志,2006,22(6):425-427

[2]李漓,劉霄琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施[J].中國護理管理,2007,7(1I):54-55.

[3]王愛平,劉琰.護理風險事件原因調查分析[J].護理學雜志,2007,20(22):9-10.