臨床路徑管理模式在中心靜脈置管中的應用

張 琳 樊蘊莉

河南省腫瘤醫院內科 鄭州 450008

隨著腫瘤化學治療的不斷發展,中心靜脈置管在腫瘤患者化療中的應用日趨廣泛[1]。臨床路徑(CP)是指醫院里一組成員共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、準確時間要求的照護計劃,以減少康復的延遲及資源的浪費,使服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量[2]。實施臨床路徑管理能保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化,減少治療過程的隨意性和水平差異,加強臨床治療的風險控制,縮短住院周期和降低費用。我科自2009-09將臨床路徑管理模式應用于化療患者中心靜脈置管中,取得較好效果,現報告如下。

1 臨床資料

2009-09～2010-03,我病區進行中心靜脈置管化療471例。其中鎖骨下靜脈置管387例,經外周中心靜脈置管(PICC)47例,股靜脈置管37例。

2 方法

2.1成立中心靜脈置管臨床路徑管理小組置管操作和導管維護是否得當直接關系到導管放置時間長短和感染發生率的高低[3]。我科成立由科主任、主管醫生、護士長、主管護師共同組成的中心靜脈置管臨床路徑管理小組,護士長擔任組長。負責審定臨床路徑管理方案,制定三種置管方式的操作流程和護理標準,指導臨床路徑的實施。采取多種教育模式,定期對醫護人員進行置管前評估、置管中流程、置管后護理三方面專業化、規范化、標準化的培訓。內容包括置管操作技術、無菌觀念、導管維護、并發癥預防與觀察等。統一操作程序和護理標準,監督落實和執行。

2.2制定中心靜脈置管臨床路徑管理方案

2.2.1 置管前評估:置管前,由管理小組成員共同對患者進行全面評估,對患者和家屬進行化療藥物知識及給藥方式等內容的健康宣教。完善各項檢查,制定化療方案和日期。在化療前1 d,簽署《中心靜脈置管化療知情同意書》。根據患者的病情、穿刺過程的配合度和經濟條件,遵循能滿足置管的目的,操作者最有把握的方法,創傷小、并發癥少、成功率高的原則[4],選擇最佳的置管途徑和導管類型。常用置管方式有鎖骨下靜脈置管、經外周中心靜脈置管和股靜脈置管。三種置管方式各有利弊,應根據患者具體情況來選擇。置入單腔導管首選鎖骨下靜脈,容易固定,患者舒適方便。經外周中心靜脈置管對患者的經濟條件和外周血管情況要求較高。股靜脈置管適用于鎖骨下淋巴結腫大、上腔靜脈壓迫綜合征和其他兩種置管方法失敗時的補救措施。

2.2.2 置管中的操作流程:①根據不同的置管方法,采取合適的體位,確定靜脈和置管穿刺點。鎖骨下靜脈穿刺首選右側。病人仰臥,穿刺側肩下墊一小枕,頭轉向對側,鎖骨下緣的中點內側1～2 cm(或中、內1/3交界處)為穿刺點,穿刺方向對向胸鎖關節。PICC首選貴要靜脈,次選正中靜脈,最后選頭靜脈;而左右上肢,應首選右側,再選左側[5]。患者平臥,手臂外展與軀干呈90°,測量定位,采用王曉婭等[6]的“一字法”測量:由穿刺點測量至同側胸鎖關節后呈水平線一次測量至對側胸鎖關節鎖骨的胸骨端外側緣。股靜脈穿刺首選右側。病人取仰臥位,膝關節微屈,臂部稍墊高,髖關節伸直并稍外展外旋。在腹股溝韌帶下方2 cm,觸及到股動脈搏動最明顯部位的內側0.5 cm處,作為穿刺點。②嚴格消毒和鋪無菌巾,生理鹽水沖凈手套上的滑石粉后預沖導管。③穿刺成功后,將導管送入預定的長度,用注射器抽吸回血并注入肝素鹽水5～10 mL,安放可來福接頭,以貼膜固定導管。④拍胸片確定導管前端位于上腔靜脈中下1/3處(股靜脈穿刺可省略此項)。如未在預定位置應及時調整到位。⑤置管后詳細記錄穿刺者姓名及置管日期、導管類型及型號、導管尖端位置、插入長度及外露長度、所穿刺靜脈名稱、穿刺過程是否順利、固定情況等。填寫患者自我護理手冊,交患者保管。

2.2.3 置管后護理:加強對置管處的觀察和護理,嚴密觀察置管處有無紅、腫、熱、痛等癥狀。置管后第2天常規更換敷貼,更換時應壓住導管固定翼,向近心端方向撕去敷貼,避免拉出導管。觀察局部滲血情況,如仍有滲血繼續加壓包扎。鎖骨下置管和股靜脈置管需每日用肝素生理鹽水沖管,每周更換2次敷貼。沖管時嚴格摩擦消毒可來福接頭。PICC置管后要觀察穿刺側手臂的情況,指導患者置管側肢體不提重物和過度活動,PICC導管禁用高壓注射器。不輸液時沖管和更換敷貼1次/周,同時更換可來福接頭。

3 討論

臨床路徑管理的應用可避免由于個人水平和能力高低而造成的護理缺陷,使患者得到更好的護理照顧。同時做到關口前移,通過縝密的計劃,選擇最有把握的置管方式,提高工作效率。通過在中心靜脈置管中實施臨床路徑管理模式以來,使我科化療患者置管率達到100%,有效地避免了化療藥物外滲,實現了安全給藥;減少了穿刺失敗次數,提高了一次穿刺成功率。置管和護理過程中,由于統一操作流程,防止了不同人員操作的隨意性。嚴格無菌,有效地減少靜脈炎的發生幾率。在實施臨床路徑管理過程中,定期對患者進行健康宣教,不僅提高患者的依從性,使其積極配合治療,而且加強了護患溝通,提高了患者的滿意度,達到了預期的效果。

[1]劉麗敏.中心靜脈置管技術的臨床應用[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(4):111-112.

[2]李旭,楊家林.國內外護理新進展[M].吉林:吉林人民出版社,2004:174-175.

[3]鄭芝芬,蔡學聯,陳愛初,等.我院在中心靜脈置管技術準入和質量監控中實行分層級管理的實踐[J].中華護理雜志,2009,44(2):122-124.

[4]楊方英,謝淑萍,余元明,等.腫瘤內科患者中心靜脈置管相關感染情況調查分析[J].中華護理雜志,2009,44(10):892-894.

[5]趙銳,謝彩琴,曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護理對策[J].中華護理雜志,2009,44(6):526-528.

[6]王曉婭,徐氚,陳向榮,等.一字型外測量法確定PICC置管長度[J].中華護理雜志,2004,39(5):360.