循證護(hù)理在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥中的作用

趙慧玲

河南安陽市第三人民醫(yī)院骨一科 安陽 455000

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)目前在臨床上已廣泛應(yīng)用,它解決了髖關(guān)節(jié)疼痛,改進(jìn)了行走能力,恢復(fù)了骨關(guān)節(jié)的功能,已成為骨科解決某些髖關(guān)節(jié)疾患的一種重要治療方法。循證護(hù)理是護(hù)理研究和護(hù)理實踐的有機(jī)結(jié)合,是遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)科,是一種科學(xué)、有效提高護(hù)理實踐的方法。它以有價值的可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),提出問題,尋找實證,運用實證,對患者實施最佳護(hù)理。近年來,我們將循證護(hù)理應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,取得一定效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例55例,男31例,年齡56～83歲,平均68歲,女24例,年齡54～93歲,平均72歲,其中外傷性股骨頸骨折29例,股骨粗隆間骨折21例,股骨頭壞死5例。

1.2循證方法人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能是目前治療髖部病變的重要手段,能最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能提高患者的生存質(zhì)量,由于手術(shù)創(chuàng)傷大,患者又多為老年病人且可能存在多種疾病,術(shù)后并發(fā)癥達(dá)20%～47.1%,術(shù)后早期患者主要的治療護(hù)理目標(biāo)是減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,我們確定的護(hù)理問題是:疼痛、感染、關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成。應(yīng)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn),查閱相關(guān)資料,循找證據(jù),對資料的可靠性、實用性進(jìn)行分析、評論,并將獲得的證據(jù)與護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗、患者的需求相結(jié)合,制定護(hù)理實施方案。

2 護(hù)理

2.1疼痛護(hù)理(1)疼痛的循證支持:由于手術(shù)本身具有創(chuàng)傷性,一般情況下,術(shù)后當(dāng)天疼痛最劇烈,2～3 d疼痛緩解,5～7 d即可適應(yīng)[1]。(2)護(hù)理措施:19例患者使用周圍靜脈留置鎮(zhèn)疼泵,23例患者使用硬膜外留置鎮(zhèn)疼泵,13例未使用鎮(zhèn)疼泵,在術(shù)后4～6 h出現(xiàn)切口疼痛,口服雙氯芬酸鈉1片/d,7例無效者遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶均能達(dá)到止痛效果。(3)做好心理護(hù)理:分散其注意力,告知放松療法。使用鎮(zhèn)疼泵的患者在術(shù)后48～72 h即可停止拔除鎮(zhèn)疼泵,3例使用鎮(zhèn)疼泵不理想的患者通過鹽酸哌替啶肌內(nèi)注射達(dá)到止疼效果。對使用鎮(zhèn)疼泵的患者及時觀察患者的不良反應(yīng),觀察患者有無惡心、嘔吐及生命體癥的變化。1例反應(yīng)劇烈者1 h后給予拔除鎮(zhèn)疼泵。(4)3 d后患者仍訴有疼痛時,要觀察切口局部有紅、腫、熱、痛情況,還需要密切觀察體溫變化,警惕切口感染發(fā)生。

2.2感染(1)感染的循證支持:查閱文獻(xiàn)資料,髖關(guān)節(jié)置換,特別是雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)時間長,創(chuàng)傷大,易發(fā)生傷口感染。一旦發(fā)生感染,處理非常困難,并有很高的致死率。(2)感染的原因:無菌操作不嚴(yán)格,止血不徹底,術(shù)后引流不暢。本組無傷口感染病例發(fā)生。(3)護(hù)理措施:術(shù)前常規(guī)備皮,術(shù)后將病人安置在單人或雙人間,房間定時通風(fēng),保持床鋪清潔干燥。保持切口敷料清潔干燥,切口換藥時要嚴(yán)格無菌操作。(4)術(shù)后妥善固定負(fù)壓引流管,對患者及家屬做好宣教,避免引流管扭曲、折疊、脫落。(5)定時擠壓引流管,保持引流管通暢,并觀察引流液的顏色、量,每天定時更換引流袋。(6)嚴(yán)密觀察體溫的變化,術(shù)后3 d體溫變化＞38.5℃及時報告醫(yī)生。(7)假肢上磨損下來的碎片,特別是鈷、絡(luò)等金屬也會損害機(jī)體的防御能力,骨水泥單位的釋放,也影響細(xì)胞的吞噬作用,出現(xiàn)排斥反應(yīng),也可以造成感染,故必須合理使用抗生素。(8)留置導(dǎo)尿期間,保持導(dǎo)尿管通暢及會陰部清潔,做好尿管的護(hù)理,會陰擦洗2次/d,鼓勵患者多飲水,每日飲水量保持在2500 mL以上,以有效地預(yù)防泌尿系感染。手術(shù)后臥床病人應(yīng)注意體位護(hù)理,加強(qiáng)呼吸功能鍛煉,特別是慢性支氣管炎合并肺氣腫的患者,應(yīng)教會其腹式呼吸及深呼吸[3]。本組4例發(fā)生泌尿系感染,經(jīng)膀胱沖洗,敏感抗生素的使用而痊愈。

2.3預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理措施(1)髖關(guān)節(jié)脫位的循證:人工髖關(guān)節(jié)脫位的因素包括患者自身因素、手術(shù)操作和術(shù)后因素。查閱文獻(xiàn)顯示,術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥之一,特別是老年人由于缺乏運動協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性,易造成脫位。(2)手術(shù)因素:前側(cè)手術(shù)入路易引起前脫位,后路手術(shù)易引起后脫位,假體安置不良;髖關(guān)節(jié)假體大小不適;多余組織或異物存留。(3)術(shù)后因素:術(shù)后搬運不當(dāng)。本組1例在術(shù)后7 d在翻身時脫位,1例患者在術(shù)后搬運時發(fā)生脫位,經(jīng)手法復(fù)位、臥床、皮牽引3周后痊愈。

護(hù)理措施:(1)向患者做好健康教育:講解術(shù)后易發(fā)生脫位的原因及后果,以引起患者的重視,主動配合治療護(hù)理。耐心指導(dǎo)患者保持正確的體位。(2)正確搬運:回病房時,平車頭和床尾成一鈍角,1人托住患者頭部,1人托住患者的腰背部和髖部,1人托住大腿和小腿,3人應(yīng)該同步進(jìn)行,保持同一水平,患肢保持外展中立位,將患者平放在床上,平放后兩腿間放軟枕,抬高患肢15°。(3)易健側(cè)臥位30°～ 40°,腰背部墊軟枕成45°臀部懸空,患側(cè)肢體在上,患側(cè)大腿和膝關(guān)節(jié)處墊一軟枕,避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。每次翻身護(hù)士必須在旁邊保護(hù)和協(xié)助。(4)術(shù)后5～7 d可協(xié)助患者扶助行器下床不負(fù)重鍛煉,2～3次/d,10～15 min/次,逐日增加活動時間及活動量,要注意保護(hù)以免跌倒。患肢4～6周后可部分負(fù)重行走。(5)囑患者6個月內(nèi)坐、臥、站立時,避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋,避免雙腿交叉,避免坐廁,避免屈髖下蹲或坐低矮的椅子。

2.4下肢靜脈血栓護(hù)理(1)循證支持:人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成率可大47.1%,是髖關(guān)節(jié)早期并發(fā)癥之一,一般發(fā)生在術(shù)后2～8 d。80%～90%發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體[2],主要原因是患者由于術(shù)前下肢活動減少,手術(shù)創(chuàng)傷大,出血量多,可激活全身凝血系統(tǒng),使血液黏滯性增高;術(shù)后疼痛,長時間的被動體位以及組織水腫壓迫深靜脈,使靜脈血液回流緩慢,故易發(fā)生下肢靜脈血栓形成(DVT)。DVT是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥,術(shù)后1～4 d是DVT的高峰期。(2)護(hù)理措施:術(shù)后48 h應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán),如患肢皮膚發(fā)紺、皮膚溫度低、足背動脈減弱或消失,應(yīng)考慮有循環(huán)障礙,須及時處理。定時測量大腿中下1/3處及小腿腫脹處肢體周徑,1次/h,并與健側(cè)比較。觀察病人有無氣短、胸痛、心率增快、煩躁不安等肺栓塞癥狀。當(dāng)發(fā)生DVT后,即將患肢制動并平放于床上,囑病人及家屬勿按摩、熱敷、隨意搬動患肢,以防栓子脫落,導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。我科具體預(yù)防措施為:術(shù)后患肢予彈力繃帶外固定1周,抬高患肢高于心臟平面20～30 cm;麻醉恢復(fù)后即指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)主動伸屈活動及雙下肢等長肌肉收縮鍛煉;術(shù)后2～3 d可進(jìn)行伸屈膝、髖關(guān)節(jié)鍛煉,做直腿抬高練習(xí),大腿收縮5～10 s,然后放松5～10 s;主動做足趾背伸運動,早期借助關(guān)節(jié)活動器進(jìn)行被動鍛煉,先從小幅度、低頻率開始,循序漸進(jìn)地增加活動時間及范圍,并慢慢過渡到主動鍛煉,3～4周髖關(guān)節(jié)可屈曲 90°;對年齡偏大患者伴有肥胖、高脂血癥等危險因素時,預(yù)防性應(yīng)用速避凝;禁煙,以免尼古丁刺激血管,引起靜脈收縮,同時避免在患肢輸液。本組1例患者,因怕疼痛或關(guān)節(jié)脫位而不愿活動,于術(shù)后第3～5天出現(xiàn)肢體明顯腫脹、疼痛,鼓勵并協(xié)助患者行患肢被動與主動活動,皮下注射速避凝0.4 mL,3～5 d后癥狀明顯改善,必免在下肢靜脈穿刺。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂肪,高維生素的食物,保持大便通暢。

[1]杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:165.

[2]馮傳汗.臨床骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1 311.

[3]田潔.老年股骨頸骨折的護(hù)理與康復(fù)體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(22):96.