淺議《傷寒論》中的將息之法

蘇曉梅，袁素民，李懷斌

(1.河北省承德市承德鋼鐵集團(tuán)職工醫(yī)院，河北 承德 067002;2.河北省承德市寬城縣中醫(yī)院，河北 承德 067600)

《傷寒論》是我國第一部理法方藥比較完善的著作，為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，多為后世醫(yī)家所推崇，或循原書而加以闡解，或以法類證等。而在將息之法(服藥后的調(diào)養(yǎng)之法)方面的論及較少，殊不知《傷寒論》每方之后必言其將息之法，如原文14條桂枝加葛根湯方有“……覆取微似汗，不必啜粥，余如桂枝法將息及禁忌”之說，足見仲景對服藥后的調(diào)養(yǎng)之法的重視。本文以著作的條文為基礎(chǔ)，從煎服之法、藥食相輔、藥后觀詢、藥后調(diào)攝四個方面，對《傷寒論》中的將息之法進(jìn)行理論探討，以期對現(xiàn)代中醫(yī)臨床服藥后的調(diào)養(yǎng)起指導(dǎo)作用。

1 煎服之法

仲景指出:“凡作湯藥，不可避晨夜……如或差遲，病即傳變，雖欲除治，必難為力。”要求侍疾調(diào)護(hù)者須態(tài)度認(rèn)真，工作勤謹(jǐn)，無論晨夜都要按時煎藥供病人服用，不得有絲毫懈怠和差遲。為此《傷寒論》在每方之下均詳述煎法、服法。原文大承氣湯方載“先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓”之煎法，取苦寒之大黃氣厚味重，煎煮之后，使其走腸胃而起瀉下作用，而治療陽明腑實(shí)證。原文154條大黃黃連瀉心湯方有“上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓”之煎煮方法，以此煎法取二藥之氣，薄二藥之味，使之利于上部無形邪熱，而不在瀉下里實(shí)，從而治療中焦有熱，痞塞不通之證?？梢娡晃端幰矐?yīng)根據(jù)不同的證治采用不同的煎煮方法。

服藥的次數(shù)也視病情輕重緩急之異而亦有不同。①一煎分多次服用:一般是病情較輕、藥力緩和的藥物，需要持久治療而不間斷者用此法。如五苓散“日三服”。亦有病情較重或病情復(fù)雜者，為使藥力在體內(nèi)持續(xù)作用而晝夜兼服。如柴胡加龍骨牡蠣湯，日服四次。③一煎頓服:適應(yīng)于病情嚴(yán)重，病勢危急之癥。大劑頓服可達(dá)到解急救逆，迅速發(fā)揮藥效的目的。如干姜附子湯“頓服”，主治太陽病下后復(fù)汗致陽氣暴虛、陰寒獨(dú)盛，殘陽欲脫以致白晝煩躁不寧，夜晚精神萎靡不振的危重證候，采用頓服之法，集中藥力，取干姜、附子直搗之師，急救回陽。③根據(jù)病情縮短或延長服藥:如桂枝湯，“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。若不出汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑?！敝胁〖粗箍煞乐购钩鲞^多，真氣隨之外泄，正氣不足之后發(fā)生變證或易復(fù)感外邪。

2 藥食相輔

《傷寒論》的治則始終貫串著“保胃氣”、“扶陽氣”和“存陰液”的基本精神，因此仲景用藥既恐藥力太大而耗氣傷陰，又怕藥力不足而攻邪不盡，故常采用藥食相輔的方法，使邪去正復(fù)，共達(dá)正勝邪退，邪祛正安的目的?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“谷入于胃以傳于肺，肺主皮毛，汗所從出，啜粥充胃氣以達(dá)于肺也?！痹?2條桂枝湯證有“上五味……以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”之論。原文21條桂枝去芍藥湯方亦提及“將息如前法”。桂枝湯證為外感風(fēng)寒表虛證，其病機(jī)為衛(wèi)強(qiáng)營弱，應(yīng)以解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)，即祛邪調(diào)正為治。通過啜熱稀粥，一者可助藥物之力;二者助衛(wèi)陽、益中氣、滋汗源，祛已入之邪，拒將入之邪，從而發(fā)汗不致亡陽，止汗不致留邪。再有原文152條十棗湯證所言:“上三味……若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。”方中甘遂、大戟、芫花均為峻下逐水藥，三藥合用，藥力尤猛，雖用大棗而調(diào)和諸藥，但本方仍屬峻劑，藥后下利，需糜粥自養(yǎng)，保養(yǎng)脾胃，補(bǔ)養(yǎng)正氣，使攻下而不傷正氣。此外還有原文141條三物小白散證“上三味……以白飲和服……不利進(jìn)熱粥一杯”，此為寒實(shí)結(jié)胸，非辛熱不足以開化水寒，非峻攻不足以破其凝結(jié)。方中以巴豆為君藥，大辛大熱，瀉下冷積，散寒逐水，破結(jié)搜邪。由于巴豆對胃腸有強(qiáng)烈的刺激作用，吐下又易傷胃氣，故用白飲(白米湯)和服;巴豆為大辛大熱之品，同氣相求，加強(qiáng)瀉下作用，亦用熱粥調(diào)節(jié)，其目的都是借水谷以保胃氣、存津液。可見適當(dāng)使用藥食相輔有事半功倍之效。

3 藥后觀詢

3.1 藥后觀汗

仲景通過觀察服用解表方劑后汗出與否、汗量多少，來了解病情是否減輕及變化，且仲景對汗法作了詳盡的分析:“取汗之法，當(dāng)取其自然，不宜急暴，但服以湯劑，蓋令溫暖，使得津津微汗。稍久之，則手足稍周，遍身通達(dá)，邪無不散矣。若一時通之，即使如淋如洗，則急遵問，衛(wèi)氣已達(dá)，而營氣未周，反有不到之處，且恐大傷原氣，非善法也?！痹?2條桂枝湯證論及“……微似有汗者益佳，不可令水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑”之論。取微汗主要通過溫服、溫覆、啜熱稀粥或白飲、多飲暖水等方法獲得。發(fā)汗太多，不僅大傷正氣，每每導(dǎo)致亡陽之弊。仲景于《傷寒論》原文38條大青龍湯證提及如何止汗及過汗之后的變證即“汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛惡風(fēng)，煩躁，不得眠也?！?/p>

3.2 藥后詢渴

了解病人服藥后口渴與否，來判斷津液損耗、藥物療效情況以及向愈之機(jī)。原文71條“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈?！贝藶榘l(fā)汗太過，損耗津液，胃中陰液一時不足，津液不足自欲飲水以潤其燥，故只需每次少量，頻頻與服湯水，至津液恢復(fù)，胃氣調(diào)和，諸證自除。原文41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”寒飲不化，里無邪熱，故病人本無口渴。服藥后，何以反渴?因發(fā)熱之后，溫解之余，一時津液不足，反映寒飲得以溫化，病有向愈之機(jī)，說明小青龍湯對此證確有療效。只需少少與飲，以滋其燥即可自愈。切忌大飲，更忌冷飲。

3.3 藥后觀便

仲景常用下法、消法通利二便，祛邪療病。凡服用瀉下、利水之劑，需密切觀察二便，便通即止。因此類方藥多有瀉下、蕩滌、攻逐之用，若攻伐太過，往往損傷胃氣，發(fā)生諸變，故便通即止。如“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止”，此為過下之害。

首先，通過察二便，了解邪祛之情況。二便通利，使邪氣自有出路。如原文106條桃核承氣湯證中言“當(dāng)微利”，此證為外邪化熱入里，與血結(jié)于下焦，服用攻下之劑，則瘀血自下，邪熱隨瘀而去，病證向愈。抵當(dāng)丸“晬時當(dāng)下血”，則更說明有形瘀血之出路。茵陳蒿湯治療陽黃，小便不利，方后云:“分三服。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也?！闭f明藥后小便通利，濕熱得除，黃疸自退。其次，通過察二便，判斷攻邪之力量。邪氣盛實(shí)，藥力不足，二便不通，則繼續(xù)服藥，以通為度。原文131條大陷胸丸證“一宿乃下。如不下，更服，取下為效”。抵當(dāng)丸“取七合服之。晬時當(dāng)下血若不下者，更服”。再次，藥后瀉利不止者，須立即停藥，并采取相應(yīng)的醫(yī)護(hù)措施，三物小白散證方后言“利過不止，進(jìn)冷粥一杯”。巴豆為斬關(guān)奪門之品，攻下之力極猛，可出現(xiàn)瀉利不止。為緩峻下之力，用冷粥調(diào)節(jié)。因巴豆為大辛大熱之品，服用冷粥，取其性涼，與巴豆性味相畏，而緩解巴豆瀉下作用。

4 藥后調(diào)攝

大病過后，氣血未復(fù)，正氣尚虛，余邪未盡，若四時不順，起居無常，飲食失節(jié)，均有引起疾病復(fù)發(fā)的可能。天人合一，人在生命過程中，隨時都會受到自然界的影響，正如《傷寒論》所云:“夫天布五行，以運(yùn)萬物，人稟五常，以有五臟;經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通;玄冥幽微，變化難極?！薄端貑枴酚小疤撔百\風(fēng)，避之有時”之說。仲景亦以“不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”的治療與調(diào)攝原則示人，故《傷寒論》各方的將息多以服藥后溫覆之法，以避邪氣防止復(fù)感。如原文中的桂枝湯證、麻黃湯證提及的“溫覆”，以及原文386條理中丸證“服湯后，如食傾，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被”。新瘥之體，正氣未復(fù)，余邪未盡，應(yīng)注意攝身調(diào)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)，避免過勞，暫忌房事以防疾病復(fù)發(fā)。《辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治》一篇中提及因勞及房事而至疾病復(fù)發(fā)。飲食與健康息息相關(guān)，仲景對此頗有卓識，主張內(nèi)調(diào)飲食“凡飲食滋味以養(yǎng)于生，食之有妨，反能為害”?！秱摗反蠖鄶?shù)方為溫服，且飲熱粥、暖水等，另有飲食禁忌，以祛邪寓保胃氣、扶正顧護(hù)胃氣、補(bǔ)益匡扶胃氣，如12條服桂枝湯，“禁生冷、粘滑、肉面、五辛，酒酪、臭惡等物?！睘趺吠?，“禁食生冷、滑物、臭食等”。藥性升發(fā)者，則忌食粘滑、滲瀉之味。藥性溫?zé)嵴?，則忌食生冷難化之物。大病初愈，脾胃虛弱，不能消谷，此時應(yīng)適當(dāng)節(jié)制飲食，燮理調(diào)脾胃，則其病自愈。原文389條論及“病人脈已解，而日暮微煩，以病新瘥，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”，此處傍晚時分所見的微煩，乃為大病初愈，其人脾胃機(jī)能尚弱，消化力差，因勉強(qiáng)進(jìn)食，食不能消，積而生熱，而致微煩，故不須服藥治療，只要適當(dāng)節(jié)制飲食，即可自愈。因此藥后調(diào)攝與健康的恢復(fù)與疾病的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。

從《傷寒論》原文可以看出，仲景通過觀察病情，在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上總結(jié)出“醫(yī)養(yǎng)合一”的診療方法。按照仲景的理論，應(yīng)以整體觀念為指導(dǎo)，在辨證的前提下進(jìn)行，每一個病證都應(yīng)有各自的調(diào)攝方法。順?biāo)臅r調(diào)陰陽，避時邪養(yǎng)形神，用藥調(diào)護(hù)，飲食有節(jié)，起居有常，不亡作勞，則“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”