兒童重型顱腦損傷36例救治體會

王敏波 程安林 李濟舟 郭 軍 鄭振雷

河南濟源市第二人民醫院神經外科 濟源 454650

我院自2002-05～2009-05救治36例兒童重型顱腦損傷,現將救治體會探討如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患兒中,男25例,女 11例,平均6.8歲(1～14歲)。GCS≤8分,平均 6.4分。致傷原因:車禍傷24例,墜落傷5例,跌傷4例,打擊傷3例

1.2輔助檢查本組全部進行了頭顱CT檢查,X線檢查,部分進行了B超檢查,結果:硬膜下血腫8例,腦內血腫3例,腦室系統出血4例,原發性腦干損傷3例,其中顱內血腫合并對沖性腦挫裂傷8例,顱骨線性骨折14例,粉碎凹陷性骨折6例,骨縫分離10例,合并肋骨骨折血氣 胸1例,四肢骨折3例,腹腔臟器損傷2例,休克14例。

1.3治療方法開顱手術治療21例,手術方式包括顱內血腫清除術,凹陷性粉碎性骨折復位術,漂浮骨瓣,腦挫裂傷清創術,內減壓術、腦挫裂傷清創術+漂浮骨瓣等,本組未行去骨瓣減壓術。保守治療15例,給予脫水、止血、輸血、吸氧、神經營養,抗休克等治療,后期給予康復、理療等綜合治療。

2 結果

根據Gos評分:良好 28例,中殘 4例,重傷2例,死亡 2例。

3 討論

兒童重型顱腦損傷,病情危重,應在最快時間內確診病情,通過CT掃描,X光、B超等檢查,明確大腦、胸、腹部及四肢受傷情況,盡快建立靜脈通道,首先進行抗休克、吸痰、吸氧、通暢呼吸道等搶救措施。

臨床表現特點:由于小兒腦發育不健全,臨床表現重且復雜,與CT檢查的腦損傷程度不一致,尤其生命體征紊亂較成人明顯,易出現高熱,抽搐,嘔吐,呼吸障礙血壓下降等。本組發熱19例(52.8%),抽搐12例(33.3%),呼吸障礙 13例(36.1%),血壓下降17例(47.2%)。

硬膜外血腫發生率高,一般成人急性硬膜外血腫占顱內血腫30%左右[1],本組16例(48.5%)。由于小兒顱骨彈性大,外力作用時,易變形,使顱骨與硬腦膜分離,硬腦膜血管被撕裂出血,導致硬膜外血腫增多。

3歲以內患兒出現急性硬膜下血腫及帽狀腱膜下血腫時,首先表現為貧血、休克。兒童血容量少,對失血耐受性差,僅顱內血腫即可引起休克,所以,兒童顱腦損傷一旦出現貧血貌,一定要警惕顱內血腫及合并傷。其次兒童血壓調節能力差,神經性低血壓發生率也較高。因此小兒手術中既要止血徹底,又要加快速度。

術中盡可能保留骨瓣。修補硬腦膜,嚴密縫合帽狀腱膜。手術清除血腫后,對于是否去骨瓣,要慎重,兒童易哭鬧,骨瓣去除后,當哭鬧時,會導致顱內壓突然增高,腦組織易嵌頓于骨窗 ,并且去骨瓣對生長發育期的兒童大腦有不良影響,筆者認為應盡可能保留。本組采用漂浮骨瓣減壓,部分行內減壓術,擴大修補硬腦膜,因兒童頭皮菲薄(尤其小兒),易引起腦脊液漏,所以要嚴密縫合硬膜及帽狀腱膜,本組早期6例未縫合硬膜,其中1例腦脊液切口漏,多次縫合,引起顱內感染,雖經積極抗感染、營養支持等治愈,但仍然要引起我們的注意。

重型腦損傷并發外傷性腦梗死常見,其中95%為腔隙性腦梗死[2],近年來隨 CT、M RI的普及應用,該病的確診率不斷提高。本組6例,其中1例死亡,為大腦雙側半球梗死,余均為腔隙性腦梗死,其發病機制:兒童頭體比例大于成人,頸部支撐保護作用差,容易導致頸內動脈損傷;兒童顱骨彈性好,致傷時作用力向頭部中心傳導,外力消失后,顱骨復位,中心區負壓最大,使靠近中心部位的穿支小動脈受損;外傷后血流動力學改變缺血、缺氧、休克、血管痙攣,以及腦調節功能低下,血管調節功能不全等原因[3-5]。堅持神經外科治療護理常規,控制各種并發癥,嚴密觀察生命體征變化,也是搶救成功的關鍵步驟。

兒童重型顱腦損傷后,早期癥狀不典型,往往與CT表現不相符,惡化快,中樞神經系統發育不完全,但有很強的可塑性,代償修復能力高,恢復快,預后比成人好。

[1]王忠誠.神經外科學[M].第2版.武漢:湖北科學技術出版社,1998:332.

[2]Broderick J,Talbot G T,Prenger E,et al.Stroke in children within a major metropolistion area:the surprising importance of intracerebral hemorrhage[J].J Child Neurol,1993,8:250-255.

[3]周秀麗.兒童外傷性基底節區腦梗死臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(7):85.

[4]王宗田,趙建農,羅立華,等.小兒外傷性腦梗死 32例分析[J].中華神經外科雜志,1997,13:345-346.

[5]孫亞鄧.重型顱腦損傷與繼發性腦梗死的預防及治療[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(3):22-24.