膝關節鏡對盤狀半月板診斷價值與干預分析

張洪濤,梅繼文

(吉林醫藥學院附屬醫院骨外科,吉林吉林132013)

膝關節盤狀半月板在我國相當常見,據已發表的數據,發生率在切除的半月板中占25%-46%不等[1]。自2008年9月-2010年02月以來,我院關節鏡下確診15例盤狀半月板患者,均為外側盤狀半月板,并給予相應治療取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例患者中,男6例(40%),女9例(60%),年齡30-45歲,均獲得隨訪,隨訪時間6-10個月。術前查體:12例患者有膝關節疼痛、彈響,關節內不適,6例伴有輕、中等程度的股內側肌肉萎縮;13例患者有關節積液、側臥重力試驗陽性、外側關節線壓痛。

1.2 關節鏡檢查 采用硬膜外麻醉或腰麻,患肢大腿中上1/3常規捆扎氣壓止血帶,髕前外側入路進關節鏡檢查,按順序進行檢查即:外側盤狀半月板分型:完全型13膝,不完全型2膝,Wrisberg型0膝。外側盤狀半月板按撕裂類型分為:縱行撕裂5膝,水平撕裂3膝,橫行撕裂2膝,無損傷5膝。根據盤狀軟骨撕裂的程度決定切除方式及保留的范圍,注意保留滑膜緣有利于保持半月板的箍張力作用。對沒有損傷的盤狀軟骨修整其內側游離緣,保留8 mm寬的穩定的半月板外側邊緣,使其成為“C”形。閉合創口、松止血帶、彈力繃帶加壓包扎。

1.3 應用Lysholm評分對膝關節功能進行評定,將術前術后評分進行配對t檢驗。

2 結果

以“優、良好、可、差”及Lysholm評分評價治療效果,“優”9例,患者隨訪期間無一例出現進一步的癥狀;“良好”4例,運動較多時有輕微的關節疼痛和腫脹癥狀;“可”1例,日常活動有不適感,且需服用非甾體類抗炎藥物,以改善和關節癥狀。“差”1例,有夜間痛,或膝關節活動范圍受到長期限制。優良率86.7%。手術前Lysholm評分為22-45分,平均(33.5)分,手術后提高至85-100分,平均(92.7)分。經過配對 t檢驗分析,手術前后Lysholm評分有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討論

3.1 盤狀半月板診斷及分型

盤狀半月板的形成迄今為止仍不十分清楚,有的學者主張先天獲得,有的學者主張后天獲得,兩種學派均有自己的一些論點,至今未見統一。盤狀半月板的常見體征有:彈響及彈跳、伸屈受限、側臥重力試驗陽性等[1],體征易與正常半月板撕裂、關節外彈響膝混淆,而X線片又無法顯示半月板,MRI顯示半月板的能力已有公認,但目前鑒別盤狀半月板影像學方法尚未成熟。臨床體檢對外側盤狀半月板診斷的敏感性顯著強于MRI(分別是88.9%和38.9%)。在一項前瞻性研究中,Miller認為術前MRI檢查不能避免任何不必要的手術。筆者認為臨床體檢及輔助檢查都存在一定的誤診率,最終的明確診斷只能通過關節造影或關節鏡檢查才能辨明,而關節造影因其明顯的副作用大多數人又不能接受。膝關節鏡不但能在直視下觀察半月板大體形態,而且可以準確、無誤差區分正常半月板與盤狀半月板,這樣就避免了出現誤診的可能。外側盤狀半月板Watanabe分型:①完全型,厚韌的盤狀;②不完全型,不典型的盤狀;③半月板股骨韌帶型,其后角無脛骨附著點,僅有增粗的Wrisberg韌帶相連。

3.2 盤狀半月板關節鏡診斷價值

膝關節盤狀半月板的診斷主要通過臨床體征及輔助檢查,但存在一定的誤診率。隨著關節鏡的出現,為膝關節盤狀半月板提供了一種重要的診斷和治療方法。關節鏡對盤狀半月板損傷的診斷準確率是其他診斷手段所不能比的,被認為是金標準,并且診斷的同時可以立即施行治療。眾所周知,半月板的存在使全不吻合曲面變成了對傳導載荷最理想的輕度不吻合曲面,使股骨髁在任何伸屈位置上,都有楔形填充以達到穩定,同時擴大股骨接觸面,使潤滑液得以與股、脛軟骨面的接觸。而盤狀半月板極不適應膝關節運動要求,即使微小的外力也可使盤狀半月板撕裂。這是因為當膝關節伸屈及旋轉運動時,易形成對盤狀軟骨的剪切力,而且不利于傳導載荷,壓力過于集中常常使脛骨面嚴重磨損,最終導致骨關節炎,加重膝關節癥狀。Walker和Erkman的實驗證明:股脛關節的最高壓應力在內側位于軟骨面,而在外側則位于半月板,內側軟骨面和半月板所承受的載荷相當,而在外側載荷大部分由半月板承受,盤狀半月板使股脛關節完全隔開,不能起到楔形填充作用,容易受到剪切力,這也是導致盤狀半月板損傷的因素。研究證明,在遭受嚴重的外傷,出現內翻或外翻,關節內骨折,或韌帶和半月板的機能不全的情況下,膝關節繼發性OA發生更早。通過15例盤狀半月板關節鏡下診斷分析及臨床體征,結合相關文獻,筆者認為盤狀半月板的診斷依據應包括:①彈響及彈跳②側臥重力試驗陽性③膝關節MRI矢狀面上(層厚4-5 mm)半月板的前后角相連形成領結樣改變達3層或3層以上。符合上述三點應高度懷疑盤狀半月板的存在,即應通過關節鏡鏡檢明確診斷及治療,以最大限度的減輕撕裂半月板及炎性物質對關節軟骨的進一步破壞,達到延緩膝OA的自然進展過程,這也是關節鏡的診斷價值所在。

3.3 盤狀半月板的干預處理

無論盤狀半月板是否有損傷,凡引起癥狀者均應手術處理[1],既往一直采取全切除術,術后原有癥狀大多消除,近期療效多較滿意,但術后因半月板切除后引起的不穩定可能會更加明顯,隨著關節鏡半月板切除的出現,關節切開行半月板切除的時代就結束了。盤狀半月板治療目的在于對半月板進行整形,使其成為接近正常的“C”形,盤狀半月板成形術很大程度上保留了半月板傳導載荷的功能,使膝關節的生物力學狀態接近于正常,為防止晚期關節迅速退變奠定了基礎。對于切除游離緣多少為宜,目前臨床報道相差不大,Bin等[2]認為保留0.6-0.8 cm游離緣修剪成規整的斜坡。本組15例保留8 mm寬的穩定的半月板外側邊緣,術后隨訪均取得了良好療效,但也顯示伴有軟骨損傷的患者療效較沒有軟骨損傷的為差,充分說明對于盤狀半月板損傷愈早診斷,療效愈顯著。而術中徹底切除盤狀半月板損傷多余部分,修復保留平整、穩定及相對光滑的邊緣部分是盤狀半月板成形術的關鍵[3]。

總之,膝關節鏡下治療盤狀半月板損傷具有安全、創傷小、操作方便及并發癥少等優點[4],已成為盤狀半月板診斷及治療的最佳方法。

[1]王亦璁,主編.骨與關節損傷[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2007.1325-1328.

[2]Bin SI,Jeong SI,Kim JM,Shon HC.Arthroscopic partial menis-cectomy for horizontal tear of discoid lateral meniscus[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2002,10(1):20.

[3]常彥海,郭 雄,凌 鳴,等.膝關節鏡下盤狀半月板損傷的治療[J].中國內鏡雜志,2010,16(3):273.

[4]KI M SJ,KWUN JD,JUNG KA,et al.Arthroscopic excision of the symptomatic discoid medial meniscus in one piece:a surgical technique[J].Arthroscopy,2005,21(12):1515.