護理記錄中的法律問題及對策

陳小萍 (浙江紹興縣中醫院 312065)

護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它包括體溫單、醫囑單、護理記錄、手術護理記錄，是護士在實施全面護理的過程中，對患者的生命體征、各項醫囑的執行、護理措施的落實情況和結果反映的記錄。它反映了醫院的護理管理水平、護理質量。尤為重要的是，在醫療事故實行舉證責任倒置的今天，護理記錄更是一個重要的法律依據，《醫療事故處理條例》規定：“患者有權復印或者復制其護理病歷”。因此，在病歷公開化、法制化的今天，護士更應牢記病歷書寫的基本要求：記錄要規范、準確、完整、及時，充分體現病歷的客觀性、真實性、準確性、完整性、科學性和法律性等特點。筆者現就我院近兩年來護理記錄中存在的一些問題作一下分析，并提出對策。

1 存在的問題

1.1 缺乏真實性 真實性是病歷的立足之本，也是其法律效力的根本所在。護理記錄應是對病情觀察、醫囑處理、措施落實等過程的真實記錄。日常各種護理記錄的失真，常表現在以下幾方面：①醫護記錄不吻合。由于病史采訪對象不同，缺乏有效的醫護溝通等原因，導致對病情判斷、癥狀描述的不一致。②實際病情與護理記錄不吻合。如一名產婦產后4小時自解小便，感排尿不暢，而護理記錄中卻寫著“產婦產后4小時已自解小便，通暢”。③護理記錄中的書寫不一致。例如，在一重度妊娠水腫患者的護理記錄中寫著“患者生命體征穩定，呼吸困難”。④其他。如為求方便，寫錯護理記錄后進行粘、刮，不按照規范增刪護理記錄，為片面追求病歷質量重抄護理記錄。以上種種失去了護理記錄的真實性，實際上也已經喪失了法律效力。

1.2 缺乏客觀性 在對患者進行病情描述、用藥觀察等方面，缺乏客觀的數據記錄，而常常只憑書寫者個人的主觀判斷和估計。如有一妊娠劇吐患者，護理記錄中寫著“患者嘔吐頻，精神軟，胃納差”。“頻、軟、差”都只是護士的主觀性描述，并沒有寫清嘔吐的次數、量、嘔吐物，也沒有寫清具體的進食次數及進食量。又如，對手術后返病房的接班護理記錄中經常出現“病人術中經過順利，病情穩定，安返病房”的描寫。病房護士并未參加手術，以上的描寫就顯得有點主觀了，而對于本班護理記錄應做的關于手術名稱、麻醉方式、病人回病房時間、麻醉清醒時間、傷口和引流情況、生命體征、以及術后注意事項等方面，卻缺少客觀的記錄和描述。

1.3 缺乏準確性 ①在護理記錄中，往往重視操作性護理措施的記錄，對于非操作性的護理措施，如健康教育、重要的告知以及患者和家屬在告知后的選擇、意愿等往往不善于記錄或者有欠缺。有一“胎膜早破，胎頭未入盆”患者，入院時護士已經告知“要嚴格臥床，床上大小便”，但是待產婦未加重視，認為無此必要，私自起床上廁所，結果導致臍帶脫垂，胎兒死亡。在出現糾紛后，家屬及患者一口咬定護士沒有告知“必須床上大小便”，檢查護理記錄發現確實無此記錄，而當班護士確認已經告知，但口說無憑，這樣就使自己和醫院陷入了非常被動的局面。②在執行醫囑、實施具體護理措施時沒有準確記錄時間，經常表現出醫囑開立和護士執行上的不符，或提前，或延后，或沒有按照要求具體記錄到分鐘。這些看似平常的記錄，在法制化的今天都具有重要的“舉證”作用。

1.4 缺乏及時性 《醫療事故處理條例》以及《病歷書寫基本規范》都對病歷書寫在及時性方面做了明確的時間限制。①對于危急、重癥患者，由于搶救時緊張而忙亂，護士只顧及時執行醫囑而忽略了病情變化的記錄，特別是關于時間方面的記錄。②在大量的日常一般性護理記錄中，由于護士工作量大而人手不足，常常出現先操作后補記的現象。例如，把一天中的臨時醫囑執行簽名，集中在下午進行。對住院患者的護理記錄，只在一班中很短的一段時間內集中書寫，而對于臨時的病情變化，缺乏記錄或是記錄不全。又或者由于護士沒有養成操作后及時簽名、記錄的良好習慣，導致簽名和記錄遺漏。例如，進行物理降溫后在體溫單上無標識，皮試后無結果以及無簽名。由于在及時性的執行上存在欠缺，從而也影響到一份護理記錄的真實性、客觀性和準確性。

1.5 缺乏完整性 護理記錄應當具有動態、連續反映的特點。而在我們的日常護理記錄中，特別是在上一班次對患者采取治療和護理措施后，下一班次常常缺乏這一種動態、連續的記錄。例如，一名產婦產后3天未解大便，前一班護士已經告訴患者“多進食蔬菜水果，多飲水，適量活動”并有記錄。但在后幾班的護理記錄中，對于大便有無改善卻無記錄。又如，一手術后患者訴“疼痛”，遵照醫囑已肌內注射“哌替啶100毫克”，而后續的護理記錄中卻未提及用藥后疼痛有無改善。像這種對于治療、護理措施的結果觀察，有時并不是在一個班次的記錄中能夠完成的，可能要相關到下一個或幾個班次的護理記錄，而我們多數護士只遵照常規的護理記錄書寫頻率，沒有根據具體的情況連續記錄，從而失去了護理記錄的完整性。

1.6 缺乏法律意識 未經護士執業注冊不得從事護士工作。但在實際工作中，由于護理工作量大，人手不足，許多畢業不久尚未取得執業資格的護士，或是已有工作經驗但多次都未通過執業考試的護士，都在護理崗位上進行獨立的當班工作。于是就出現了大量的非執業護士單獨書寫、單獨簽名的護理記錄。此外，一份護理記錄的法律性，其實也處處體現在書寫的真實、客觀、準確、及時、完整這五個方面，任何一方面的欠缺或錯誤，都將降低護理記錄在法律上的效力。特別在醫療事故認定實行舉證責任倒置，醫院作為舉證主體的今天，如果一份護理記錄喪失了法律性，那么也就失去了保護護士自身、保護醫院的重要法律意義。

2 對策

2.1 增強法律意識，提高自身保護能力 在社會法制化越來越明顯的今天，法制教育對于醫學界卻仍相對落后。由于護理記錄中出現的各種法律問題，常導致護士在醫療糾紛中承擔不應該承擔的、本可避免的法律責任[1]。大部分護士為了“寫護理記錄”而寫護理記錄，卻還沒有真正意識到一份合格的護理記錄在舉證責任倒置中的重要作用。因此，護士要認真學習《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》等各種與自身工作有關的法律、法規，充分認識到護理記錄不僅可以反映一個護士的專業理論水平，更是一種重要的法律依據。將“依法行醫”這一觀念牢牢樹立起來，并認真貫徹于日常工作中，自始至終站在法律的高度上來書寫每一份護理記錄。

2.2 加強綜合能力，提高觀察力 護士需要敏銳的觀察力，只有通過觀察，才能掌握服務對象的生理、病理、心理變化，獲得第一手的有價值的資料，作為診斷、治療、護理、健康教育和預防并發癥的依據[2]。護理過程中的觀察，是一種有目的、有系統的觀察，它需要以良好的專業知識和技能為基礎。因此通過各種在職教育、繼續教育、進修學習，通過加強疾病的護理查房，通過各種經常性的護理知識考核等，來努力提高護理人員的綜合素質。同時指導、督促每一位當班護士要勤巡視，經常深入病房，學會多看、多聽、多問、多想，學會勤于記錄、善于記錄，從而提高護理人員的評估、觀察能力和記錄的水平。

2.3 有效溝通，保證護理記錄的質量 ①加強護患溝通，提高患者對護士的信任度。患者對護士信任與否，直接影響護士收集資料的真實性。護士應運用各種有效的溝通技巧，與患者多接觸、多交流，及時了解并解決他們的需要，以取得患者的信任，掌握第一手的病史資料。既能保證記錄的真實性，同時也能實施因人、因病的護理。②加強醫護溝通，團結協作。醫護記錄內容相符、時間一致，這在病歷書寫的真實性要求中是至關重要的。當護士發現護理記錄與醫生的病情記錄不一致時，應主動找醫生核實，避免醫護記錄的不相符。③加強護護溝通。護護之間的溝通，主要通過交接班來完成。因此，應強化交接班意識，使全科護士充分認識到交接班無時限性，只要出現新問題，就要隨時交接，規范交接班內容[3]。

2.4 合理排班，充分應用人力資源 ①合理安排各班，保證床位護士與自己所管的患者能連續接觸。相對固定床位護士，使每個患者都有固定的護士管理，以便全面掌握患者的資料。由床位護士書寫階段性的護理記錄，值班護士書寫臨時性的護理記錄，以保證護理記錄的完整、及時、準確。②爭取醫院管理層的支持，利用彈性排班、增加注冊護士等措施，解決護士的缺編問題。

2.5 改進書寫方法 ①制定統一的書寫標準，根據每個專科的特點，規范護理記錄的書寫程序，統一格式，取消主觀資料，增加數據等客觀資料的書寫，并根據病種、患者的護理重點，確定重點觀察、重點護理、重點記錄。②嚴格遵守病歷修改的標準，認真書寫，字跡清楚，嚴禁涂改，確有需要，經修改后必須能辨認原字跡，以求記錄的真實、客觀。

2.6 加強質量控制 在每一位護士嚴格按照規范書寫的同時，建立從科室質控員-護士長-醫院護理質控小組-護理部自下而上的護理病歷質量控制體系。把護理病歷質量控制的重點，從終末轉移到環節和終末并重的雙控上，特別是更加重視前兩個科室內的質控環節，以加快病歷質量的反饋，從而來保證護理記錄的高質量。

[1]鄒寶儉，魯林花，屠美萍.護理記錄缺陷分析及對策[J].中國實用護理雜志，2006，22(4):62.

[2]李光蘭，戴玉英.護理人員認知能力的培養[J].護理與康復，2003，2(5):309.

[3]戚依平.護理交班中的缺陷與對策[J].中國實用護理雜志，2006，22(1):50.