急性冠狀動脈綜合征1例誤診分析

朱曉江 (浙江東陽市南馬中心衛生院 322121)

為提高對冠心病、心源性猝死的認識，減少誤診機會，筆者將2008年11月在我院就診的1例急性冠狀動脈綜合征誤診的教訓總結如下，以供讀者借鑒。

1 病例資料

患者，男，50歲，農民，因“胸痛伴頭暈6小時”來院就診。患者于6小時前（上午10時許）在池塘里挖藕時，突然出現心前區持續性疼痛，但能夠忍受，隨后停止挖藕回家休息。下午4時許，因仍有胸痛，由家人陪同步行來我院就診。自述起病后除有頭暈外，無咳嗽、氣急、咯血、胸悶、發熱、暈厥等，大小便正常。否認有高血壓、糖尿病、高血脂病史。查體：T 36.2℃，R 16次/分，BP 86/56mmHg，P 70次/分。神志清楚，精神尚可，兩肺聽診正常，心率70次/分，心界無擴大，心律不齊，有過早搏動，心尖區可聞及Ⅲ級收縮期雜音，余瓣膜區無雜音。腹部無壓痛。輔助檢查：胸部X線片報告正常。心電圖報告：竇性心律，電軸左偏，室性早搏，房性早搏，T波改變。初步診斷:心瓣膜病，房性、室性早搏。給予復方丹參滴丸治療，并建議到上級醫院檢查超聲心動。患者回家后，于晚上8時許突然出現神志不清，送來我院。查體：呼吸、心跳均無，即予心肺復蘇并由120車轉入上級醫院搶救，最終搶救無效死亡。尸體解剖報告：左右心房大片狀出血，左冠狀動脈半月形增厚，粥樣斑塊形成及斑塊內出血，未見心肌細胞缺血壞死樣改變，心瓣膜未見病變。

2 討論

2.1 誤診原因分析 ①該患者以胸痛為主要癥狀來院就診，接診醫生結合心臟聽診發現有雜音，對病因未認真分析就診斷為心瓣膜病，而導致誤診誤治，引發了醫療糾紛。心瓣膜病變引起胸痛主要見于主動脈瓣狹窄，心臟體檢時在主動脈瓣聽診區可聞及收縮期病理性雜音，同時可伴有呼吸困難或暈厥，該患者并無上述表現。接診醫生在給患者體檢時，發現心尖區有Ⅲ級或Ⅲ級以上收縮期雜音，再加之急性發病，有胸痛癥狀，應首先考慮冠狀動脈供血不足引起乳頭肌功能失調，或者是急性左心功能不全導致二尖瓣相對關閉不全。②該患者來院時有低血壓表現，當時應留觀或立即轉上級醫院，而不應讓其回家。③缺乏必要的輔助檢查。雖做了X線胸片和心電圖檢查，但未做心肌壞死標記物的測定。

2.2 教訓 根據尸檢報告，本例冠心病診斷明確，死亡原因心源性猝死。因尸檢時未見心肌細胞缺血壞死病理改變，則心肌梗死的診斷不成立。根據病史、體檢、輔助檢查和尸檢報告，推測患者引起死亡的主要原因：急性冠狀動脈綜合征引起心肌細胞電生理不穩定，引發致命性心律失常而導致猝死。其教訓為：①必須用科學的思維方法，通過詳細詢問病史、全面查體、必要的輔助檢查等措施，尋找診斷依據，明確診斷。②對一些可能要危及生命的主要癥狀，要特別認真加以分析，一時不能排除危及生命的疾病時，應及時留觀或馬上轉上級醫院做進一步檢查以明確診斷。該患者以胸痛為主要癥狀來院就診，接診醫生首先要考慮急性心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸和主動脈夾層，根據病史、體檢和必要輔助檢查，逐個加以排除。基層醫院如果缺乏必要的輔助檢查儀器，應及時轉上級醫院就診。③基層醫生必須加強醫學基礎理論知識學習，提高自己的業務水平，把所學的醫學理論知識應用到醫療實踐中，用辨證的觀點去診斷疾病，開闊診斷思路，善于分析，抓住主要矛盾，減少誤診和避免醫療糾紛。