妊娠合并闌尾炎32例臨床分析

周升坤 周春均 (浙江桐廬縣婦幼保健院 311500)

闌尾炎是妊娠期最常見的急腹癥，發病率為0.5‰～1‰[1]，可發生于妊娠期的各個階段，往往因癥狀不典型而被誤診，并發癥多，對母嬰生命構成威脅。筆者對1998年至2008年我院收治的32例妊娠合并闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中，年齡19～33歲；早期妊娠10例(31.2%)，中期 15 例(46.9%)，晚期 7 例(21.9%)，闌尾穿孔并發腹膜炎4例(12.5%)。誤診為先兆流產2例(6.3%)，先兆早產3例(9.4%)，輸尿管結石1例(3.1%)。

1.2 臨床表現及實驗室檢查 所有病例均有不同程度腹痛，其中轉移性右下腹痛16例(50.0%);有明顯腹膜炎體征8例(25.0%)，其中早中期妊娠7例，晚期妊娠1例;惡心、嘔吐、上腹不適25例(78.1%);白細胞升高28例(87.5%)。

1.3 治療方法 手術治療：早期妊娠者取右下腹麥氏點切口，中期妊娠者取相當于子宮體上1/3右腹直肌旁切口，術時體位向左側傾斜約30°，便于尋找闌尾。臨近預產期者一般先行剖宮產(腹膜外為好)。術時為避免刺激子宮，于術前、術后給予安胎藥，以預防流產或早產。非手術治療：按產科常規行安胎和抗感染治療。

1.4 結果 32例均痊愈，行手術治療27例(84.4%)，非手術治療5例(15.6%)。早期妊娠10例均順產，其中3例癥狀輕微予抗感染治療；7例行闌尾切除術，1例發生先兆流產行安胎治療。中期妊娠15例中，2例予保守治療;1例因宮內死胎而行引產；手術治療13例，1例行剖宮產術。晚期妊娠7例中，順產4例，剖宮產1例，早產2例；7例均行闌尾切除術，闌尾穿孔并發腹膜炎4例放置腹腔引流。

2 討論

2.1 妊娠合并闌尾炎特點:①在妊娠中晚期闌尾的位置被上移，同時逆時針向外上和后方旋轉，壓痛點上移或不明顯，轉移性右下腹痛減少，本組占50.0%。此外，惡心、嘔吐癥狀易與妊娠反應混淆。有明顯腹膜炎體征但臨床癥狀不典型，易造成延誤診斷和治療。②逐漸增大的子宮把大網膜及大部分小腸隔開，阻礙了大網膜的游走和包裹作用，同時孕婦體內的腎上腺皮質激素水平增高掩蓋了早期臨床表現，易造成感染迅速擴散。③急性闌尾炎的刺激和手術干擾，易引起胎兒流產或早產。④白細胞計數對診斷幫助不大，因正常妊娠期白細胞可升高。⑤急性闌尾炎易與妊娠期其他疾病混淆，如異位妊娠破裂、輸尿管結石、卵巢腫瘤扭轉等。本組6例誤診，誤診率達18.8%。

2.2 早期診斷是防止并發癥的關鍵。妊娠中晚期盆腔器官充血，闌尾發炎機會增大且炎癥發展快，易發生壞疽穿孔。據統計，妊娠早、中、晚期急性闌尾炎穿孔率分別為12.2%、28.1%、42.2%[2]。加之大網膜被增大的子宮推向一側，或被阻擋而不能到達炎癥部位，不易使感染局限化，特別是中晚期妊娠時胎兒活動改變了子宮壁位置，易發生彌漫性腹膜炎。據報道[1]，因診斷上的延誤致使并發癥發生率比非妊娠期提高了2～3倍。本組1例腰部有壓痛，壓痛點位置高，腹肌松弛誤診為輸尿管結石，出現闌尾炎穿孔才確診，最終導致早產。

2.3 早期手術是有效的治療手段，一旦確診應立即手術[1]。妊娠各期急性闌尾炎引起胎兒流產或早產的危險不是闌尾炎切除術本身，而是由于誤診或延誤手術導致并發癥后引起的。反之，過分保胎使腹腔內留有炎癥病灶，若發生穿孔、高熱、毒血癥則會導致宮內死胎、流產或早產，對孕婦也有威脅。本組1例宮內死胎就是因家屬強烈要求保胎而延誤手術，造成宮內死胎而引產。妊娠晚期有產科手術指征時可先行剖宮產并闌尾切除術。

2.4 早中期妊娠者保胎治療亦很重要。闌尾切除術后注意觀察有無常見并發癥，并觀察有無流產、早產的先兆癥狀，按產科保胎常規處理的同時合理應用對孕婦及胎兒較安全的抗菌藥物，有效控制感染。

2.5 充分補液和良好營養、抗生素的應用、安全麻醉、診斷水平和外科技術的提高等對孕婦預后起重要作用。本組有1例發生宮內死胎，可能與早產、彌漫性腹膜炎、膿毒血癥有關。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2004：582-583.

[2]夏穗生.現代剖腹外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社，2007:336.