脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)用于大面積燒傷休克期的護(hù)理

陳彩花 張 娓 郭麗萍 (浙江臺(tái)州醫(yī)院 317000)

復(fù)蘇補(bǔ)液是燒傷早期防治休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和首位措施。脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）技術(shù)是將經(jīng)肺溫度稀釋法與動(dòng)脈波動(dòng)曲線分析技術(shù)相結(jié)合，在全面反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能變化的同時(shí)，還能監(jiān)測(cè)肺部生理變化的操作，可及時(shí)有效地指導(dǎo)用藥和調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，以維持正常循環(huán)血量。2008年1月至2009年2月，我院ICU對(duì)6例大面積燒傷患者進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 監(jiān)測(cè)方法

1.1 用物準(zhǔn)備 一副雙腔中心靜脈導(dǎo)管，1套PiCCO套件（包括1個(gè)溫度傳感器、1根帶有動(dòng)脈壓力測(cè)量腔的熱稀釋導(dǎo)管），2套換能器以及相應(yīng)的監(jiān)護(hù)儀模塊和PiCCO導(dǎo)線，2～15℃的無菌生理鹽水250ml，無菌肝素鹽水（濃度為1U/ml），加壓輸液裝置，消毒穿刺物品，搶救物品和藥品。

1.2 穿刺部位 6例患者均經(jīng)左股動(dòng)脈穿刺；4例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，2例經(jīng)左鎖骨下深靜脈穿刺。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 經(jīng)左股動(dòng)脈穿刺置入4F熱稀釋導(dǎo)管（PV2014L 16），一腔連接帶PiCCO模塊的監(jiān)護(hù)儀測(cè)量動(dòng)脈血溫，另一腔通過PULSION壓力傳感器測(cè)量動(dòng)脈壓。測(cè)量開始，從中心靜脈注入一定量的生理鹽水（2～15℃），10ml/次，勻速，4s內(nèi)注射完畢，經(jīng)過上腔靜脈→右心→肺水循環(huán)→左心→主動(dòng)脈→股動(dòng)脈→PiCCO導(dǎo)管接收端。做3次溫度稀釋心排血量測(cè)定。按照監(jiān)護(hù)儀屏幕提示操作，可以將整個(gè)稀釋過程繪制成熱稀釋曲線，并自動(dòng)對(duì)該曲線波形進(jìn)行分析，得出一基本參數(shù)，然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù):平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排量(CO)、全心舒張末期容積(GEDV)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、血管外肺水(EVLW)，并根據(jù)公式計(jì)算全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)和計(jì)算心臟指數(shù)(CI)。通過經(jīng)肺熱稀釋法對(duì)PiCCO進(jìn)行初次校正后，連續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏心輸出量(PCCO)、每搏輸出量(SV)、每搏輸出量變異(SVV)、外周循環(huán)阻力(SVR)及脈壓變異(PPV)等，并計(jì)算每搏輸出量指數(shù)(SVI)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者住ICU期間，家人不能陪伴，常伴有焦慮和恐懼。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心安慰患者，使之以積極的心態(tài)配合治療。術(shù)前向患者及家屬講解PiCCO監(jiān)測(cè)的目的、方法及相應(yīng)并發(fā)癥，消除恐懼心理，以取得配合。置管后向患者解釋PiCCO監(jiān)測(cè)的重要性，躁動(dòng)患者按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，防止意外拔管。本組患者沒有意外拔管發(fā)生，其中2例使用鎮(zhèn)靜藥治療。

2.2 密切觀察并記錄患者的生命體征、神志變化 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液。補(bǔ)液過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察中心靜脈壓（CVP）和PiCCO的測(cè)量結(jié)果，以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度、量及質(zhì)。嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，隨時(shí)掌握病情變化，特別是尿量的變化。本組6例患者均給予留置導(dǎo)尿，記每小時(shí)尿量。

2.3 動(dòng)脈壓力及導(dǎo)管監(jiān)護(hù) ①嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防動(dòng)脈及中心靜脈導(dǎo)管感染。穿刺部位每天換藥時(shí)用碘附消毒，觀察置管周圍有無紅腫、滲血、分泌物現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)對(duì)癥治療；保持置管部位清潔干燥，隨時(shí)觀察并妥善安置導(dǎo)管位置。②輸液管、導(dǎo)管延伸部分如連接管路、三通管等要每天更換，更換時(shí)先夾閉后更換，確保不進(jìn)氣。③為保證測(cè)量值的準(zhǔn)確性，每8小時(shí)PiCCO定標(biāo)及換能器調(diào)零一次。④各管道應(yīng)連接緊密，無漏氣、漏液，充滿肝素稀釋鹽水。肝素稀釋鹽水每24小時(shí)更換一次，保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg，使血液不會(huì)倒流至導(dǎo)管內(nèi)。對(duì)已經(jīng)堵塞的管道，不能推注沖洗，應(yīng)立即通知醫(yī)生并更換管道；動(dòng)脈穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動(dòng)，注意觀察肢體皮膚溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體活動(dòng)度情況，防止血栓形成。⑤一般PiCCO導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)10天。若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。

3 病例資料

本組6例，男5例，女1例；年齡21～45歲；燒傷面積80%～96%，平均86.2%，平均Ⅲ°燒傷面積為37.6%;均行氣管切開術(shù)。6例患者均成功完成PiCCO監(jiān)測(cè)。PiCCO導(dǎo)管留置時(shí)間為2～7天。經(jīng)治療后6例患者均平穩(wěn)渡過休克期，轉(zhuǎn)出ICU，沒有出現(xiàn)血栓、栓塞、出血、感染等并發(fā)癥。ICU住院3～12天。