經陰道與經腹子宮肌瘤剔除術的臨床價值分析

余 曉 葉玲榮 方 英 徐小敏 (浙江衢州市人民醫院 324000)

經陰道子宮肌瘤剔除術(TVM)通過自然生理穴道完成手術操作，對胃腸道干擾極小，符合微創原則。本文回顧性分析我院58例經陰道子宮肌瘤剔除術患者的臨床資料，并與同期行經腹子宮肌瘤剔除術的60例患者進行比較，以探討經陰道子宮肌瘤剔除術的臨床價值，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 2007年3月至2008年10月因患子宮肌瘤在我院婦科住院行經陰道子宮肌瘤剔除術治療的患者58例為陰式組，另選擇2003年1月至2004年12月間在我院行經腹子宮肌瘤剔除術的患者60例設為經腹組。兩組患者均為已婚并要求保留子宮者，術前均行婦科及超聲檢查對肌瘤的位置、大小、數目、形狀和活動度以及與內膜的距離進行詳細了解。所有患者術前均常規行宮頸細胞學檢查以排除宮頸惡性病變，對月經不正常者先行診斷性刮宮術以排除子宮內膜病變。陰式組患者平均(37.5±1.5)歲(26～45歲)；婦檢提示子宮體積為孕6～14周大小，活動度良好，陰道松弛。超聲提示均為子宮體肌壁間或漿膜下肌瘤，單個肌瘤直徑3.5～6.8cm；單發肌瘤46例(79.3%)，2個肌瘤9例(15.5%)，多發肌瘤3例(5.2%)；漿膜下肌瘤15例(25.9%)，肌壁間肌瘤43例(74.1%)。經腹組患者平均(38.1±1.4)歲；婦檢提示子宮體積為孕6～16周大小，活動度良好。超聲提示均為子宮體肌壁間或漿膜下肌瘤，單個肌瘤直徑4.0～7.5cm；單發肌瘤12例(20.0%)，2個肌瘤26例(43.3%)，多發肌瘤22例(36.7%)；漿膜下肌瘤19例(31.7%)，肌壁間肌瘤41例(68.3%)。兩組患者的年齡、產次、肌瘤情況、子宮活動度和合并癥等方面大體一致，入選病例的手術均由具有高級職稱且操作熟練的醫師完成。

1.2 手術方法 經陰道子宮肌瘤剔除術：術前陰道準備及清潔灌腸同一般經陰道手術。手術均采用持續腰硬聯合麻醉，術中采用佛山市婦保院謝慶煌設計的經陰道手術專用器械。患者取膀胱截石位，置陰道拉鉤暴露宮頸后用宮頸鉗鉗夾宮頸向外牽拉，根據肌瘤位置選擇切開前或后穹隆。若肌瘤位于宮體前壁，則從宮頸膀胱橫溝處向膀胱宮頸間隙內注入1∶1200稀釋腎上腺素生理鹽水，水壓分離膀胱宮頸間隙，在宮頸膀胱橫溝上0.5cm處橫行切開陰道黏膜深達宮頸筋膜層，向兩側延長切口至3點、9點處。鈍性向上分離膀胱宮頸間隙至子宮膀胱反折腹膜后上推膀胱，剪開前反折腹膜并向兩側延伸切口，放置陰道拉鉤深達盆腔,暴露子宮前壁，探查發現肌瘤后用單爪抓鉗鉗夾肌瘤及其上方子宮漿肌層，將其自反折腹膜切口處緩慢牽出，同時松開宮頸鉗并將宮頸向后上方推送以協助瘤體娩出。如瘤體位于子宮后壁，則切開陰道后穹隆及子宮直腸陷凹處腹膜，將陰道拉鉤放入子宮直腸陷凹腹膜切口內，暴露子宮后壁，探查發現肌瘤后用單爪抓鉗鉗夾瘤體至后穹隆切口處緩慢牽出。瘤體附近子宮肌層內注射垂體后葉素針6～12U，橫行切開瘤體上方子宮肌壁至肌瘤包膜，用雙爪抓鉗鉗夾瘤體后用肌瘤剝離器沿分界處進行鈍性剝離直至剔除肌瘤，若瘤體較大，可邊剝離邊將肌瘤碎分后逐塊取出，直至將肌瘤完全剔凈。仔細觸摸檢查子宮肌層，如發現其他肌瘤，同法予以剔除。0號可吸收線“8”字縫合瘤腔基底部數針，閉合瘤腔后連續全層扣鎖縫合子宮漿肌層(如肌瘤較大，肌瘤包膜可適當修剪后再縫合)，仔細檢查創面無出血，予0.5%甲硝唑注射液250ml沖洗盆腔后將子宮還納，2-0號可吸收線連續全層縫合子宮膀胱反折腹膜和陰道黏膜切口，根據術中情況選擇性地經陰道放置腹腔引流管并行陰道內紗布填塞壓迫24～48h。經腹子宮肌瘤剔除術：按按參考文獻[1]的操作步驟進行。

1.3 術中失血量按容積法和稱重法進行準確評估。

1.4 術后觀察與隨訪 術后去枕平臥6h后改半坐位以利于盆腔引流，檢測血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量及陰道流血情況，予抗生素預防術后感染、米索前列醇片(400μg，每8h一次)舌下含服促進子宮收縮。術后6h即進流質飲食，次日改進半流質飲食，導尿管留置1～3d。術后1個月門診復診行婦科及盆腔B超檢查，以后每隔3個月定期門診隨診1次以了解術后恢復情況。

2 結果

2.1 手術情況比較(表l)兩組患者子宮肌瘤剔除術均順利完成，術中無鄰近臟器損傷發生。兩組手術時間接近，差異無統計學意義(P＞0.05)；陰式組患者的術中出血量較經腹組少，經腹組剔除的肌瘤個數和重量較陰式組多，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術情況比較 (s)

表1 兩組患者手術情況比較 (s)

組 別 例 數 手術時間 (min)術中出血量(ml)剔除肌瘤數(個)剔除肌瘤重量(g)陰式組 58 62±13 105±30 4.2±2.7 214±92經腹組 60 58±25 175±35 6.6±1.5 298±85 t 1.09 11.65 6.00 5.15

表2 兩組患者術后情況比較 (s)

表2 兩組患者術后情況比較 (s)

組 別 例 數 術后最高體溫(℃)體溫恢復正常時間(d)肛門排氣(h)使用抗生素時間(d)住院時間(d)住院費用（元）陰式組 58 38.8±0.4 3.6±0.5 21±7 4.0±0.5 5.5±1.0 5408.4±28.5經腹組 60 38.9±0.5 3.5±0.3 36±4 3.9±0.3 7.8±0.5 5417.2±32.1 t 1.20 1.32 14.35 1.32 15.88 1.61

2.2 術后情況比較(表2)兩組患者術后最高體溫、體溫恢復正常時間、使用抗生素時間、住院費用等指標差異無統計學意義(P＞0.05)，陰式組患者的肛門排氣時間及住院時間較經腹組差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 術后隨訪情況 兩組患者均于術后l、3、6、12個月門診隨訪，平均隨訪時間6.6個月。兩組因月經量過多或有膀胱、直腸壓迫癥狀而手術的43例，術后癥狀全部緩解，婦科檢查和B超均未發現殘余肌瘤。陰式組術后部分患者有下腹墜脹或腰部酸痛，但持續時間均較短，術后1個月門診復診時均見陰道穹隆黏膜已愈合良好，無明顯瘢痕。

3 討論

經陰道子宮肌瘤剔除術式的最大優點是：術者可在直視下進行每一步操作，避免腹腔鏡下不能利用觸覺發現子宮肌壁間較深肌瘤的缺點，而且無需復雜、昂貴的手術器械，縫合較容易，具有更直觀、更精確等優點，較容易開展。但陰式肌瘤剔除術的適應證相對局限，目前認為如術前檢查發現子宮活動度差、單個肌瘤過大(如直徑>10cm)，陰道彈性容量差、盆腔嚴重粘連、子宮內膜異位癥、子宮惡性腫瘤、盆腔手術史、附件病變者均不適合該術式[2]。本次觀察中我們對58例患者進行了該手術治療并均取得了成功，發現該術式不僅具有手術時間短、術中出血量少、術后恢復較快等優點，且術中術后均未出現明顯并發癥，這與我們術前嚴格掌握手術適應證和禁忌證、對患者進行正確篩選有很大關系。

經陰道子宮肌瘤剔除術與經腹子宮肌瘤剔除術相比，具有對胃腸道干擾小、手術時間短、術中出血少、術后疼痛輕、康復快、術后病率低及住院時間短、體表不留瘢痕等優點，受到臨床醫師和患者的歡迎。該術式雖有手術視野小、操作較困難，易損傷鄰近臟器，在伴有嚴重盆腔粘連時手術難以完成等不足，但由于其避免了開腹、關腹過程，并可在直視下及時止血，因而手術時間并不延長，出血量并不增多，而且隨著手術熟練程度的提高，手術時間會進一步縮短。

我們認為，術前進行詳盡的婦科檢查和B超檢查是確保手術成功的關鍵，子宮體積<14孕周或肌瘤直徑<10cm是行經陰道手術較理想的適應證。本次觀察中陰式組患者的術中出血量較經腹組減少，考慮原因可能為術中子宮的極度前屈或后屈壓迫了子宮血管，一定程度上起到了止血帶的作用，減少了術中出血。另外，本次觀察中陰式組患者的肛門排氣時間及住院時間也較經腹組明顯縮短，充分體現了該術式術后康復快的微創優勢。觀察中我們也發現，經腹組剔除的肌瘤數量和重量較陰式組顯著性增多，提示我們雖然經陰道子宮肌瘤剔除術符合微創原則，是現代手術方式的一種補充和創新，但其成功與否與術者技術的熟練程度、手術指征的正確把握及某些特殊器械的配備關系密切，目前還不能完全取代經腹手術[3]，對于多發性肌瘤、肌瘤體積較大、有盆或腹腔手術史且伴有嚴重盆腔粘連及合并附件腫物者，仍以經腹手術為宜。

[1]豐有吉,李荷蓮.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2002.

[2]Falcone T, Bedaiwy MA. Minimally invasive management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002,14:401-407.

[3]Al-Fozan H, Dufort J, Kaplow M, et al. Cost analysis of myomectomy, hysterectomy, and uterine artery embolization[J]. Am J Obstet Gyneco, 2002, 187: 1401-1404.