疑似腸道病毒感染致腦炎腦脊髓膜炎1例

余 明 (寧波市鄞州區古林衛生院 315177)

1 病例資料

1.1 病史摘要 患兒男，17個月，因發熱、咽痛1天于2008年7月4日15時10分入院。患兒1天前無明顯誘因出現發熱，熱型不規則，體溫最高達39.5℃。伴畏寒、寒戰，就診于當地醫院，化驗“血白細胞異常”，未治療，來我院門診，門診以“發熱待查：扁桃體炎、敗血癥？”收入院。入院時患兒精神可，胃納可，大小便無殊。詢問病史及家族史無特殊記載。

1.2 入院查體 T 38.6℃，P 120次/分，R 30次/分，神志清，精神可。患兒淺表淋巴結無腫大，皮膚彈性可，未見皮疹、結節，前囟已閉，眼球活動自如，瞳孔正大等圓。頸無抵抗，咽充血明顯，扁桃體Ⅱ度紅腫，未見明顯分泌物。兩肺呼吸音粗糙，未聞及啰音，心率120次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹部軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大，四肢活動自如，病理反射未引出。

1.3 輔助檢查 入院時血常規：WBC 35.53×109/L，中性粒細胞比率（NE）0.771，淋巴細胞比率（LY）0.126，血小板(PLT)512.0×109/L，血紅蛋白(Hb)12.3g/dl。入院第2天血常規：WBC 44.9×109/L，NE 0.661，LY 0.189，Hb 12.7g/dl，PLT 776.0× 109/L。血沉5mm(1小時末)；C反應蛋白21.3mg/L；血生化：直接膽紅素2μmol/L，間接膽紅素7μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶3U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶32U/L，血清總蛋白59.8g/L，血清白蛋白41.6g/L，球蛋白18.2g/L，白/球2.29，低密度脂蛋白膽固醇271U/L，肌酸激酶32U/L，肌酸肌酶同工酶28U/L，血糖9.29mmol/L，K+3.5mmol/L，Na+133mmol/L，CL-96mmol/L，Ca2+2.34mmol/L，血尿素氮3.13mmol/L，血肌酐65μmol/L。

1.4 住院經過 入院后予阿莫西林克拉維酸鉀0.3g，頭孢米諾0.2g，每日2次，維生素C 1.0g治療，體溫未退。7月5日晨約7點50分查房：患兒神清，精神尚可，頸無抵抗，口周無發紺，咽充血，扁桃體Ⅱ度紅腫，未見分泌物，全身未觸及腫大淋巴結。呼吸約28次/分，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率136次/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，全身皮疹未見，病理反射未引出。治療未更改。9點50分發現患兒呼吸急促，反應差，面色發紺，血壓88/56mmHg，嘆息樣呼吸，約48次/分，兩肺可聞及廣泛濕啰音，心率約240次/分，律齊，心音中等，咽充血。全腹軟，肝肋下約1cm，質中，邊銳，脾肋下未觸及，四肢冷。立即予吸氧、地塞米松3mg、腎上腺素針1/3支靜脈推注（靜推）、呋塞米10mg靜推。血氣分析測定、心電監護，情況未改善，再予毛花苷C(西地蘭)0.15mg靜推，病情改善不明顯，吸痰吸出白色黏液約3ml，心電監護下氧飽和度85%，心率約200次/分，呼吸約48次/分，病情危重。經家屬同意，于10點10分由兒科醫生陪同120救護人員轉上級醫院，ICU病房救治約50分鐘后死亡。7月12日血培養結果示未見細菌生長。

2 討論

本例7月上旬發病，正值手足口病流行季節，患兒發熱，白細胞總數及血小板明顯增高，C反應蛋白、血糖升高，病情惡化迅速，于兩小時內出現肺水腫，心肺衰竭。尸體解剖死因為：病毒性腦炎及滲出性腦炎，病變廣泛，腦膜炎累及整個大腦膜、小腦膜、脊髓，腦炎病變累及脊髓延髓及部分腦橋，引起中樞功能衰竭死亡。

患兒白細胞數明顯升高，C反應蛋白升高，但肝脾不大，血培養陰性，可以除外敗血癥。患兒突然出現呼吸急促，反應差，面色發紺，嘆氣樣呼吸，呼吸約48次/分，兩肺可聞及廣泛濕啰音，吸氧狀態下血氧飽和度85%，出現肺水腫。患兒無咳嗽病史，僅有發熱，扁桃體Ⅱ度紅腫，無心律失常、心臟擴大表現，可以除外重癥心肌炎。疑似腸道病毒感染臨床診斷，但缺少實驗室診斷依據。

腸道病毒感染短期內發展為危重病例多具有以下特征：年齡小于3歲，持續高熱不退，末梢循環不良，呼吸、心率明顯加快，精神差、嘔吐抽搐、肢體抖動或無力。外周血白細胞計數明顯增高，高血脂、高血壓或低血壓。腸道病毒有明顯的嗜神經性，可導致無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質樣綜合征等神經系統病變，易引起神經源性肺水腫及神經源性心臟損害。

筆者回顧分析，本例在入院后未引起足夠的重視，僅當普通敗血癥，給予抗感染支持對癥治療，在藥物的選擇上不夠合理；患兒心率明顯加快，應用腎上腺素有加快心率的作用，如劑量大或靜脈注射過快，可引起心律失常，出現過早搏動，甚至引起室顫。因此，在遇到癥狀體征與診斷不完全符合時，要多分析、仔細觀察，提高警惕，在選藥方面要注意藥物的副作用，注意藥物之間的相互作用。