兒童卵巢畸胎瘤的超聲診斷價值

蔣海燕 許云峰 吳偉 朱慧毅

(上海交通大學附屬兒童醫院超聲科,上海 200040)

兒童卵巢腫瘤并不常見,其中以卵巢畸胎瘤為主要表現形式。本文回顧分析28例經手術病理證實的兒童卵巢畸胎瘤的超聲聲像圖特征,探討超聲檢查對兒童卵巢畸胎瘤及其扭轉的診斷價值,為臨床治療、手術方法選擇提供及時的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006—2009年上海市兒童醫院手術病理證實為卵巢畸脂瘤的患兒28例,年齡8 d～11歲,平均年齡7.3歲。主要臨床表現為腹痛6例,腹痛伴嘔吐10例,腹痛伴腹部腫塊6例,腹部腫塊6例。

1.2 設備與方法 使用飛利浦AT LHDI3500及PHILIPSIU-22彩色超聲診斷儀,選取2～5和5～8 MHz的凸陣探頭。患兒在檢查前充盈膀胱,檢查時取仰臥位,充分暴露腹部,經腹壁多切面掃查,仔細觀察病變的位置、大小、形態、邊界、內部回聲、有無分隔,子宮、附件與周圍組織的關系,若病變范圍廣則需擴大掃查范圍,同時使用彩色多普勒超聲觀察病變內部及周邊血流情況。

2 結 果

2.1 病理診斷 28例卵巢畸胎瘤患兒,左側12例,右側16例。1例病理發現含部分未成熟的軟骨,故診斷為未成熟性畸胎瘤I級,3例合并卵巢漿液性囊腺瘤,1例合并漿液性囊腫,其中卵巢畸胎瘤伴扭轉11例。

2.2 超聲診斷

2.2.1 超聲聲像圖表現 囊實混合型18例,病變直徑4.0～10.1 cm,其中多房2例,內見線樣纖維帶分隔及伴聲影的高回聲團或強回聲光點,余16例均表現為囊性為主的囊實混合性腫塊,囊內均含不同數量的點狀、條狀或片狀伴聲影的高回聲團或不伴聲影的高回聲團。實質型4例,病變直徑大小3.5～4.3 cm,內見高回聲團塊,其中1例伴帶聲影的弧形強回聲。囊樣型 6例,病變直徑3.8～7.5 cm,其中1例為單房,壁薄,外圍見正常卵巢結構;1例表現為厚壁囊樣無回聲,壁厚8 mm,囊壁毛糙;另4例表現為薄壁無回聲,囊內見細小點狀或帶狀強回聲。28例彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)示17例在腫瘤的內部及周邊未探及血流信號,11例僅探及少許血流信號。

2.2.2 所有患兒中11例術中發現卵巢扭轉 術前CDFI顯示卵巢混合性腫塊壁及內部無血流信號,超聲診斷扭轉9例,其中8例與術中探查相符,符合率72.7%。

3 討 論

3.1 畸胎瘤的聲像圖特征 兒童卵巢腫瘤是比較少見的病變,約65%的兒童卵巢腫瘤是良性的,其中90%以上是囊性畸胎瘤,其余是囊腺瘤[1]。卵巢畸胎瘤起源于原始生殖細胞,是生殖細胞來源腫瘤中最常見的一種,主要分兩類：成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤。成熟性畸胎瘤絕大多數為囊性,又稱為“皮樣囊腫”,占畸胎瘤95%以上,90%為單側[2]。本組28例卵巢畸胎瘤,27例為成熟性囊性畸胎瘤(96%),僅1例為未成熟性畸胎瘤(4%);其中左側12例,右側16例,均為單側。卵巢畸胎瘤多由內、中、外3個胚層組織構成,隨著其組成成分與比例不同,聲像圖表現各不相同,超聲聲像圖表現主要依據于腫瘤內所含不同數量的皮脂、漿液、鈣化、毛發、骨骼和脂肪等而表現多種多樣,如“面團征”、“冰峰征”、“星花征”、“多囊征”、“壁結節征”、“雜亂結構征”、“短線征”、“脂液或發液分層征”,具有這類典型聲像圖表現者約占畸胎瘤的97%,同時CDFI診斷畸胎瘤的作用不大[3]。根據腫瘤病變的物理性質不同,在聲像圖上大致可分為3種類型：(1)囊實混合型,聲像圖表現既含有囊性成分又含實質性成分,囊壁內側可見高回聲壁結節,或在中央見大的實質性團塊。本組病例中該型18例(64.3%);(2)囊樣型,囊樣型畸胎瘤幾乎完全由漿液或皮脂構成,囊壁稍厚,囊內可見點狀、條狀強回聲。病理檢查中可發現壁上小結節(直徑＜5 mm),但由于太小而可能無法產生聲學反射,使超聲難以察覺。本組病例中該型6例(21.4%);(3)實質型,本組病例中該型4例(14.3%)。本組資料顯示,大部分囊實混合型、實質型、囊樣型畸胎瘤改變均有上述特點,因其超聲特點的典型性,超聲的診斷率較高,且在同一腫瘤內出現2種或2種以上的特征性改變時,更有助于準確診斷。本組超聲診斷準確率為89.3%。未成熟性畸胎瘤的超聲聲像圖表現無特異性,一般體積較大,實質性為主[2]。本組1例未成熟性畸胎瘤I級,聲像圖表現為囊性為主的囊實混合性腫塊,同時由于腫瘤扭轉未探及血流信號,故易與成熟性囊性畸胎瘤相混淆。

3.2 卵巢畸胎瘤伴扭轉 兒童卵巢扭轉是臨床較為少見的急腹癥,而卵巢畸胎瘤伴扭轉并非罕見,在幼女時期,卵巢更象是一個腹腔器官而不是盆腔器官,因此腫瘤會引起很多腹腔體征而非盆腔體征,年齡越小,韌帶的解剖結構越易扭轉[4],常伴有不同程度的下腹部疼痛,可表現為急性、間隙性或進行性疼痛,多伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀及白細胞升高。卵巢畸胎瘤伴扭轉聲像圖呈囊實混合回聲,當腫塊發生扭轉卵巢動脈供血被阻斷時,CDFI無法顯示卵巢血流信號,其征象表現為卵巢蒂血流消失,故彩色多普勒顯示腫瘤壁及內部無血流信號時,高度提示腫瘤扭轉,甚至壞死。在本組11例術中及病理診斷為卵巢畸胎瘤伴扭轉的患兒中,9例術前超聲提示有扭轉,其中1例卵巢畸胎瘤伴扭轉誤診為卵巢囊腫伴扭轉,另8例與術中及病理診斷相符,超聲符合率為72.7%。3例術前超聲顯示卵巢囊實混合性腫塊,CDFI顯示腫瘤內部少許血流信號而未診斷扭轉,這可能是由于扭轉發生在早期,卵巢靜脈血流被阻斷,而卵巢動脈血流未被完全阻斷,在彩色多普勒檢查中尚可觀察到少許血流信號,因此彩色血流的存在并不能排除扭轉。因此,當有典型臨床表現時,根據二維超聲特征性形態學改變及彩色多普勒血流征象,有助于卵巢畸胎瘤伴扭轉的早期診斷。

3.3 卵巢畸胎瘤的鑒別診斷 卵巢畸胎瘤的超聲聲像圖特征較復雜,它的表現范圍可以從單純囊性至完全實質性[5],給診斷帶來一定的困難。在本組病例中,1例卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴漿液性囊腺瘤術前誤診為卵巢囊腫,推測是因為腫瘤內僅含少量皮脂成分而聲像圖酷似單純囊腫;故囊樣型畸胎瘤須與卵泡囊腫、黃體囊腫等非贅生性囊腫相鑒別,同時還要與上皮來源性腫瘤,如漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤等相鑒別。而囊實混合型畸胎瘤,實質型畸胎瘤還需與其他生殖源性腫瘤,如內胚竇瘤、無性細胞瘤、胚胎性癌、惡性混合性生殖細胞瘤鑒別,后者多為惡性腫瘤,根據聲像圖表現同時結合血清腫瘤標志物,有助于鑒別診斷。具有典型表現的卵巢畸胎瘤的診斷并不困難,但兒童卵巢畸胎瘤還必須與急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、囊性淋巴管瘤、輸尿管囊腫、腸源性囊腫、臍尿管囊腫等鑒別,尤其是右下腹卵巢畸胎瘤伴扭轉不易與闌尾炎穿孔、闌尾膿腫相鑒別。本組1例卵巢成熟性畸胎瘤伴壞死被誤診為盆腔膿腫,故在超聲聲像圖基礎上,需密切結合臨床,避免誤診。

綜上所述,超聲檢查具有簡便、可多方位檢查、可重復、無創傷、無痛苦的優點,更易為患兒接受,同時根據卵巢畸胎瘤超聲聲像圖特征性改變及彩色多普勒血流的特點,對兒童卵巢畸胎瘤及其是否伴扭轉提供可靠的診斷依據,可作為兒童卵巢畸胎瘤診斷首選的影像學檢查方法。

1 Castleberry RP,Cushing B,Perlman E,et al.Germ cell tumors[A].In：Pizzo PA,Poplack DG.Principles and Practice of Pediatric Oncology[M].Philadelphia：Lippincott-Raven,1997：921-945.

2 黃國英,林其珊,錢薔英,主編.小兒臨床超聲診斷學[M].上海：上海科學技術出版社,2006：424-425.

3 周永昌,郭萬學,主編.超聲醫學[M].第5版.北京：科學技術文獻出版社,2006：863-872.

4 劉峰,牛建梅,陳云萍.超聲在青春期少女附件腫瘤評估中的應用[J].中國婦幼保健,2007,22(19)：2719-2721.

5 莊怡.超聲檢查診斷卵巢占位性病變[J].中國臨床醫學,2009,16(2)：275-276.