藥物致亞急性汞中毒1例

劉 艷，王 貞，楊 冬，袁 宏

(1.大連醫科大學 附屬第一醫院 檢驗科，遼寧 大連 116011；2.大連醫科大學 附屬第一醫院 消化內科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，女性，46歲，因惡心嘔吐10余天，于2010年5月27日入大連醫科大學附屬第一醫院。患者自2010年5月17日因心悸自行食用朱砂(約7 g)后出現惡心、嘔吐，無明顯腹痛、腹脹，無腹瀉、黑便，無頭暈頭痛，無發熱，無牙齦出血。感乏力，呈進行性加重，伴四肢末梢灼熱感。入院查體：T 36.9℃，P 70次/min，R 16次/min，BP 110/70 mmHg。神清語明，瞼結膜蒼白，鞏膜輕度黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率70次/min，律齊，各瓣膜區聽診無雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及，肝區無叩痛，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。生理反射無亢進，手顫、舌顫、眼瞼顫均(-)。急診查生化肝功：ALT 1388 IU/L，AST 1062 IU/L，γ-GT 378 IU/L，T-BIL 92.3 μmol/L，D-BIL 34.2 μmol/L。入院后化驗血常規：WBC 10.69×109/L，N 63.8%，L 28.6%，M 6%，RBC 2.4×1012/L，HB 69.2 g/L，PLT 265×109/L。肝功：ALT 536 IU/L，AST 132 IU/L，γ-GT 428 IU/L，T-BIL 60.1 μmol/L，D-BIL 19.3 μmol/L。尿汞：95.94 nmol/L，血鉛 588 μg/L。肝炎病毒標志物全陰性，腎功能、尿常規、便常規、腫瘤標記物、凝血像及血沉均正常。心電圖正常，胸片未見異常X線征象。胃鏡提示：慢性淺表性胃炎。骨髓穿刺報告：增生明顯活躍，粒系48%，紅系44%，粒/紅比1.09/1。紅系增生旺盛，以晚幼紅增多為主，多見花樣核嗜堿性點彩晚幼紅細胞(圖1)，成熟紅細胞易見嗜多色性和嗜堿性點彩紅細胞。外周血點彩紅細胞計數1.7%(圖2)，計數100個白細胞，見有核紅細胞4個。繼發貧血。診斷：急性肝損害，藥物性汞中毒；慢性胃炎；中度貧血。

請職業病防治院會診，給予驅汞治療，二巰基丙磺酸鈉0.125 g，1次/d，肌注，連用3 d，停4 d，7 d為1療程。共治療3個療程，第1療程結束復查尿汞：210.92 nmol/L，第2療程結束復查尿汞：54.19 nmol/L，第3療程結束后患者要求出院，自行復查尿汞含量。同時，給予復方甘草酸苷保肝降酶，丁二磺酸腺苷蛋氨酸降膽紅素及營養支持治療。出院前復查血常規：WBC 5.21×109/L，N 52.2%，L 36.5%，M 9.2%，RBC 2.4×1012/L，HB 72.2 g/L，PLT 294×109/L。生化肝功：ALT 50 IU/L，AST 42 IU/L，γ -GT 153 IU/L，T-BIL 29.9 μmol/L，D-BIL 10.7 μmol/L，較入院時明顯好轉。

2 討 論

慢性汞中毒常見于接觸金屬汞的作業工人，生活中多因服用各種民間偏方引起急性或亞急性汞中毒，如以朱砂治療銀屑病等。本例就是因為心悸自服朱砂導致急性肝損害。朱砂，即硫化汞(HgS)。汞與蛋白質中的疏基有特別的親合力。其高濃度時，可與酶中的氨基、羥基、磷酰基、羧基、巰基等結合，引起酶失活。進入體內的汞，主要分布在肝腎，引起肝腎損害，并可透過血腦屏障，直接損害中樞神經系統。臨床表現有口腔、牙齦炎，震顫，胃腸炎，腦衰弱綜合征，腎臟損害等[1]。本例主要表現為胃腸道癥狀，尿汞明顯增高，而神經-精神癥狀和震顫不明顯，符合亞急性汞中毒的臨床表現[2]。予二巰基丙磺酸鈉驅汞治療，第1療程結束后尿汞含量明顯增高，說明驅汞治療有效；第2療程結束復查尿汞：54.19 nmol/L，略高于尿汞正常參考值0.01 mg/L(0.05 μmol/L)，且惡心嘔吐癥狀明顯好轉，說明體內大部分重金屬毒素已排出體外，驅汞在汞中毒患者的治療中起到非常關鍵的作用[3]。

圖1 花樣核嗜堿性點彩晚幼紅細胞(Wright's-Giemsa染色，×1000)Fig 1 Basophilic stippling orthochromatic normoblast with flower-shaped nucelus

圖2 點彩紅細胞(Wright's-Giemsa染色，×1000)Fig 2 Stippling red blood cell

盡管GBZ 37-2002職業性鉛中毒診斷標準將血鉛≥1.9 μmol/L(0.4 mg/L、400 μg/L)者作為觀察對象，但診斷輕度鉛中毒卻要求血鉛≥2.9 μmol/L (0.6 mg/L、600 μg/L)[4]。本例血鉛588μg/L，雖已明顯高于正常人血鉛水平[5]，但并未達到職業性鉛中毒的診斷標準，也未進行驅鉛治療。國外有學者認為血鉛≥400 μg/L就應尋求毒理學家或臨床醫師的咨詢及診治建議[6]。另有文獻報道鉛中毒可引起急性肝炎、含鐵血黃素沉著、膽汁淤積及淋巴細胞性膽管炎[7]。鉛中毒也可出現惡心嘔吐、腹脹、便秘、腹絞痛等消化系統癥狀。本例雖無明顯腹痛腹脹及便秘，但以轉氨酶、γ-GT異常增高為主要實驗室表現，尿常規及腎功能均正常，說明腎損害不明顯，而汞中毒引起腎損害比較多見[8]。本例急性肝損害可能是兩種重金屬的疊加作用，推測患者服用的朱砂可能混有含鉛雜質。

本例入院時RBC 2.4×1012/L，HB 69.2 g/L，中度貧血，為排除血液系統疾病，行骨髓穿刺術。骨穿報告示骨髓增生明顯活躍，晚幼紅細胞多見嗜堿性點彩，成熟紅細胞易見嗜堿性點彩和嗜多色性改變。點彩紅細胞，又名嗜堿性點彩紅細胞，其胞質中殘存變性的嗜堿性RNA在染色時出現大小、形狀不一的藍(黑)色顆粒，在正常人血片中極少見，應<0.03%。在鉛、鉍、銀、汞、硝基苯、苯胺等中毒病人血中點彩紅細胞常顯著增高，也可見于溶血性貧血、惡性貧血、白血病、惡性腫瘤、小兒肺炎等疾病。本例急診及入院后查總膽紅素及直接膽紅素均增高，且以間接膽紅素增高為主，結合骨髓象紅系增生旺盛、血象有核紅增多，考慮存在溶血，可能與重金屬汞、鉛的溶血作用有關。

[1] 任鐵石.汞中毒患者肝腎功能損害臨床分析[J].職業與健康，2008，24(13)：1246-1247.

[2] GBZ 89-2002，職業性汞中毒診斷標準[S].

[3] 張永利，唐文彬，吳正康，等.職業性汞中毒觀察對象的驅汞治療[J].中國公共衛生管理，2007，23(3)：273-274.

[4] GBZ 37-2002，職業性鉛中毒診斷標準[S].

[5] 葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第3版，南京：東南大學出版社，2006.401.

[6] Elizabeth B,Ray C,Andre M,et al.Lead and mercury exposures:interpretation and action[J].CMAJ，2007，176(1)：59-63.

[7] Verheij J,Voortman J,van Nieuwkerk CM,et al.Hepatic morphopathologic findings of lead poisoning in a drug addict:a case report[J].J Gastrointestin Liver Dis，2009，18(2)：225-227.

[8] 趙立強，沈江，游全程，等.汞中毒腎臟損害的早期監測指標篩選[J].四川大學學報(醫學版)，2008，39(3)：461-463.