十二指腸旁疝9例診治報告

崔國平，諸震波，索文軍，許進偉

(1.北京豐臺醫院 普外科(橋北部)，北京 100071；2.峰峰礦區總醫院 外二科，河北 邯鄲 056200；3.福建省直機關醫院 普外科，福建 福州 350003)

十二指腸旁疝(paraduodenal hernia,PDH) 是最常見的腹內疝,在臨床上很少見,因為其解剖特殊性,診斷比較困難,如果診治不及時,有50%左右腸管會發生壞死。1986年～2008年北京豐臺醫院、峰峰礦區總醫院、福建省直機關醫院共收治9例PDH，現將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者9例。男7例，女2例；年齡17～65歲，平均年齡42歲。病程：3～5 h 5例，6～10 h 3例，近24 h 1例。既往有腹部脹、痛不適者7例，最長病史19年；首次發病2例。本組病人均為急性起病。其中進食后突發上腹部劇烈疼痛，陣發性加劇者5例；劇烈運動或突然改變體位后發作4例。主要表現為：頻繁惡心、嘔吐并上腹部疼痛，腹脹程度不一。入院表現為完全性腸梗阻者7例，2例為不完全性腸梗阻，1例合并腹膜炎。

1.2 方 法

1.2.1 診斷方法：9例病人均行立位X線平片檢查，均提示小腸排列異位、紊亂或成團，其中6例可見氣液平面。2例行增強CT檢查，提示左上腹胰腺和胃之間擴張的囊性空腸袢，考慮PDH。

1.2.2 治療方法：7例完全性腸梗阻者行急診剖腹探查，2例不完全性腸梗阻者經6～8 h保守治療癥狀無明顯改善而行手術。術中診斷左側PHD 7例，右側PHD 2例。疝內容物均為小腸，疝囊頸口過緊者行松解，疝內容物還納，縫閉疝囊頸口。術中發現，由于腸壁及其系膜在疝囊頸部受壓，使靜脈回流受阻，至腸壁淤血水腫，疝囊內腸壁顏色為深紅色，疝囊內有淡黃色滲液聚集。用溫熱的生理鹽水紗布外敷病變的腸管并以0.25%普魯卡因行腸系膜根部局部封閉，以利于恢復腸管的血液循環。9例術中均未發現腸管壞死而須行腸切除者。

2 結 果

9例患者均于術后7～13 d痊愈出院。術后隨訪6個月～5年，均無疝復發。8例無腸梗阻癥狀出現，1例術后13個月出現不全腸梗阻，經保守治療后癥狀消失。

3 討 論

3.1 PHD形成的解剖學基礎

PHD是一種先天性腹內疝，在胚胎發育期，由于中腸的旋轉與固定不正常，在十二指腸旁處形成大而深的隱窩，腹內臟器(多為腸管)可由此疝入。文獻報道PHD占腹內疝的53%[1]。PDH 可發生在左側或右側。左側PDH 是指腸管進入十二指腸升部左側Landzert 隱窩而形成,開口向右。上界為十二指腸空腸曲、胰腺下緣和左腎血管起始部,前界為腸系膜下靜脈和左結腸動脈,右界為主動脈,疝囊向左側深入,淺面為降結腸系膜,深面為左腎、輸尿管和腰大肌。右側PDH 是指腸管進入十二指腸水平部和十二指腸空腸曲下方Waldeyer 隱窩(空腸系膜起始部,位于腸系膜上動脈后方) 而形成,開口向左,上界為十二指腸,后界為腰椎,前界為腸系膜上血管,疝囊向右側深入,淺面為升、橫結腸系膜,深面為右腎、輸尿管、下腔靜脈和腰大肌。文獻報道左右側PDH 比例為3∶1[2],本組為3.5∶1。

3.2 PDH的診斷

大部分PDH可終生無癥狀，而僅在其他外科手術或尸體解剖中偶爾發現，由于無特殊臨床表現，診斷困難。少數病人出現急性小腸梗阻征象，常發生在男性，本組男∶女=3.5∶1。病人主訴多有腹脹、惡心、隱痛等慢性腸梗阻的臨床表現，持續數月甚至數年[3]。本組病例中7例術前有慢性腸梗阻的表現，最長病史達19年。分析這些病人長期不能確診的原因：(1)PDH疝囊頸口較之腹外疝寬大，疝入的小腸一般可以自行還納，僅表現為一過性不全腸梗阻；(2)由于本病少見，臨床醫生對本病鮮有認識。而一旦出現嵌頓極易發展成腸壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎，甚至中毒性休克。結合本組病例，筆者認為出現下列情況者，宜考慮本病：(1)慢性反復發作的上腹脹痛、惡心、嘔吐，經非手術治療可緩解。(2)多于飽食或劇烈運動后發作。(3)過伸或前屈位時痛加重。(4)無明顯原因而突然出現絞窄性腸梗阻癥狀和腹膜炎體征者。關于輔助檢查，本組術前均行X線腹平片，提示小腸梗阻；2例行增強CT檢查提示內疝—PDH可能。由于十二指腸旁疝位置相對特殊加之血管的標志，增強CT可能是本病確診的最佳輔助檢查手段，其中“腸系膜下靜脈左移征”是診斷左側十二指腸旁疝的重要指征[4]，蘭慶茂[5]認為術前CT明確診斷率高。上消化道鋇透在急性期可加重病情，宜慎重選擇。必要時可用泛影葡胺水溶劑檢查。對于腹部脹、痛反復發生者應重復檢查，及早確診，爭取擇期手術，提高圍手術期安全性。

3.3 PDH的治療

PHD 一經診斷或未確診但具有手術指征時，即應行剖腹探查術。治療原則：松解疝囊頸口，還納疝內容物并根據情況加以處理，縫閉疝環，保護腸系膜上、下血管[6]。術中處理操作過程中應輕輕擠壓疝囊,小心牽拉腸管，切忌暴力。對于右側PDH ,可在升結腸和盲腸外側做一平行于升結腸切口,自盲腸的下端開始,向上至右側PDH 疝囊頸,將右半結腸移到左邊而使在囊內的小腸松解。本組2例右側PDH中，1例采用此方法。左側PDH疝囊頸較緊，可以試著輕輕地用手指擴張并將嵌頓的腸袢復回,隨后退回其余的小腸，必要時可切開部分十二指腸懸韌帶以松解疝囊頸口，腸管還納后重建之。本組7例左側PDH中，2例采用此方法，效果較好；1例存在較重的粘連，還納困難，沿著降結腸外側游離,將降結腸及系膜轉向中間,使被它包繞的小腸顯露出來,便于還納。

處理疝囊時應注意：右側疝囊頸口前緣有腸系膜上動脈或回結腸動脈通過；左側疝囊頸口前緣有腸系膜下靜脈、左結腸動脈通過。在切開疝囊時，如若不慎可能會切斷這些重要血管，造成嚴重后果。手術時還納小腸后，應將疝囊頸口縫閉。筆者的經驗是：切開疝囊頸口過程中，首先鉗夾欲切開的部分，注意觀察是否會影響相應腸管的血供，未發現異常再行下一步操作，爭取將副損傷降至最低。腸管復位后即行修復，關閉疝囊頸口，關閉過程中仍應注意有損傷系膜血管的可能。

復位后腸管的處理：由于腸壁及其系膜在疝囊頸部受壓，使靜脈回流受阻，至腸壁淤血水腫，疝囊內腸壁顏色為深紅色，疝囊內有淡黃色滲液聚集，用溫熱的生理鹽水紗布外敷病變的腸管20 min,并以0.25%普魯卡因行腸系膜根部局部封閉，以利于恢復腸管的血液循環。以受累腸管恢復血運、恢復腸蠕動作為評判指標。本組9例經此方法處理，腸管血供恢復順利，并恢復腸蠕動，未發現因腸管壞死而須行腸切除者，可能與本組病程短，手術及時有關。陳軍等[7]認為腸梗阻保守治療中出現:(1)其腹痛癥狀不能緩解甚至加重，或一度稍減輕又再度加重的; (2)腹痛發作頻繁而且劇烈，解痙藥不能緩解; (3)腹脹進行性加重的;都應該當機立斷行手術治療。筆者認為這一原則同樣適用于PHD導致的腸梗阻，而且觀察時間在6～8 h為宜。

[1] Berardi RS.Paraduodenal hernias[J].Surg Gynecol Obstet,1981,152(1):99-110．

[2] Blachar A ,Federle MP,Dodson SF,et al.Internal hernia:clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria[J].Radiology,2001,218 (1):68-74.

[3] Patil R ,Smith C,Brown MD.Paraduodenal hernia presenting as unexplained recurrent abdominal pain[J].Am J Gastroenterol,1999,94(12):3614-3615.

[4] Mathieu D,Luciani A.Internal abdominal herniaations[J].AJR,2004,183:397-404.

[5] 蘭慶茂.腹內疝的CT診斷探討[J].臨床放射學雜志，2006,25:1130-1132.

[6] 黃潔夫.腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001.714.

[7] 陳軍,何曉東．腸梗阻手術時機的選擇[J]．中國醫刊，2002,6(37)：20-21．