低位直腸癌保肛手術的治療進展

郭 京，祖 國 綜述，王忠裕 審校

(大連醫科大學 附屬第一醫院 普外二科，遼寧 大連 116011)

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，占消化道癌的第2位。目前，在世界范圍內直腸癌的死亡率仍處于上升趨勢。在中國，其發病率有逐年增高的趨勢，低位直腸癌占直腸癌85%,位于惡性腫瘤致死原因的第5位[1]。自從Miles手術創立以來，至今仍然被人們公認為治療中低位直腸癌的經典術式。由于結腸造口改變了患者原有正常排便方式，嚴重影響其生活質量[2]。隨著人們對臨床及病理諸方面研究的深入，提出了各種保肛手術及原位重建肛門手術。尤其是在1980年Knight等[3]首次報道將雙吻合器(double stapling device，DST)應用于低位直腸癌經腹前切除術，更是促成了這一熱潮。低位直腸癌的術式選擇是近年來肛腸外科爭論的熱點之一，低位直腸癌的外科治療目標也從單純的手術根治性轉向為根治性和生活質量的共同兼顧。本文對低位直腸癌保肛手術的治療進展作一綜述。

1 低位直腸癌保肛手術的理論依據

低位直腸癌是指位于腹膜返折下距肛緣3～7 cm的癌腫[4]。自1908年Miles率先提倡用腹會陰聯合切除術治療直腸癌以來，Miles術式一直被認為是根治直腸癌的經典術式。隨著對直腸癌生物學特性、淋巴轉移規律研究的深入，術前臨床分期準確性的提高，證明選擇部分病例進行保肛手術是可行的[5]。病理研究證實直腸癌腸壁處的淋巴擴散主要是向上，而腹膜返折平面以上的癌很少向兩側和遠端擴散，并且只有在高度惡性或晚期癌時，當向上的淋巴引流區已被癌栓阻塞，才逆行向下擴散，且很少>2.5 cm[6]。英國醫生Heald[7]于1978年開始用全系膜切除(total mesorectal excision，TME)的方式來進行直腸腫瘤的切除，提出TME理論,該理論已被公認是降低中下段直腸癌術后局部復發最有價值的措施。TME降低了手術后的局部復發率，手術的創傷減小、時間縮短，術后恢復更快。郁寶銘等[8]總結的資料顯示：采用雙吻合器，并遵循TME原則手術的直腸癌，保肛率明顯提高，而術后局部復發率卻由未行TME時的13.20%降低到6.70%。

2 低位直腸癌的術前評價方法

低位直腸癌術前評估可判斷腫瘤浸潤進展及分期，其評估的方法有臨床癥狀、體格檢查以及直腸指診及特殊檢查等方法。其中，直腸指診是簡單而又非常重要的方法，通過直腸指診可判斷腫瘤位置、質地、大小、是否環腔生長、距肛門緣的長度，甚至腫瘤的大體類型、腫瘤浸潤深度及盆腔淋巴結轉移狀況，與周圍臟器的關系等，據此作出初步判斷。而特殊檢查則包括：① 直腸腔內超聲(transrectal ultrasound,TRUS)；② 盆腔CT；③ MRI；④ PET。

3 低位直腸癌的保肛手術適應證

臨床上常見到一些看似無法保留肛門、術中充分游離直腸后，切斷雙側直腸側韌帶，可延長3 cm左右，為保留肛門手術提供了有利的條件。低位直腸癌保肛手術適應證為[8]：① 腫瘤距齒狀線≥2 cm，直徑<3 cm，或<腸周徑的1/2，可被推動，癌周組織無浸潤；② 中、高分化癌；③ 高、中分化腺癌>腸周徑的1/2但<3/4周，且距齒狀線>4 cm；低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌層，環周度≤1/2周且距齒狀線6 cm以上；④近肛管部，但患者堅決拒絕Miles術式者。

4 低位直腸癌保肛手術擴大根治及功能保留

低位直腸癌保肛手術既要擴大根除范圍達到提高療效的目的，又要保留其原有功能，是外科手術的一大難點。在日本，臨床實踐證明，盆腔淋巴結清掃術后的生存率并不優于TME，而且導致膀胱和性功能障礙發生率提高[9]。而吳澤宇[10]對進展期低位直腸癌側方淋巴結轉移的臨床研究表明，側方淋巴清掃可降低進展期低位直腸癌術后局部復發率并改善預后。在保留肛門，獲得健全控便功能之后，人們更希望有正常的排尿和性功能。1982年日本學者土屋周二等首先提出PANP，目的是保留直腸癌患者的排尿功能和性功能。Sugihara等將其分為4型：① 保留完全的盆腔自主神經(PANP I)；② 切除下腹神經叢，保留雙側骨盆叢(PANP II)；③ 切除下腹神經叢，保留單側骨盆叢(PANP III)；④ 不能保留盆腔自主神經(PANP IV)。多數學者認為，應根據病變部位、局部浸潤情況和淋巴結轉移情況來選擇完全或部分PANP。目前，對于PANP的手術指征尚存爭議。Havenga等[11]報道77例男性PANP后78%保持性功能滿意，34例女性PANP后91%保持健全的性功能。PANP術后，5年生存率、局部復發率與傳統根治術比較，差異無顯著性意義。Moriya[12]的資料清楚地表明當腫瘤局限于直腸系膜時，TME結合PANP被認為是非常理想的術式。保留自主神經的手術操作隨著直腸系膜全切除的出現已越趨成熟。

5 低位直腸癌的術式選擇

低位直腸癌保肛術式的選擇應遵循“個體化”原則。主要應從以下幾方面進行考慮：① 癌腫距肛緣距離、部位、大小、活動度、侵犯深度、分化程度、術前是否行放療及術中殘留直腸長度。② 患者年齡、性別、全身營養狀況及遠處臟器有無轉移，腹部情況及肝腎心肺等重要臟器功能情況；③ 外科醫師的技術；④ 設施條件等。目前常用術式主要有以下幾種。

5.1 低位直腸癌的局部切除術

近年來發現直腸黏膜層不存在淋巴管，不會發生淋巴轉移，局部切除后即會達到絕對根治性切除的目的[13]。直腸癌的局部切除方法有：經肛門局部切除、經肛門括約肌局部切除、經骶途徑局部切除和經陰道的局部切除等。經肛門局部切除術主要適用于腫瘤下緣距肛緣在7.0 cm以內。T0和T1期直腸癌被認為是局部切除術的最佳適應證[14]。隨著綜合治療的完善，局部切除有不斷擴大的趨勢。

5.2 Dixon低位前切除術

這是適宜保肛手術病例的首選術式。它不僅保存了完整的肛管直腸環，而且還保留了直腸下端的神經反射弧。從功能效果而言，前切除術是最好的。由于人們對中下段直腸癌生物學行為的深入研究，尤其是各種吻合器廣泛應用，使中低位直腸癌切除術后保肛成功率明顯提高[15]。不少學者提出對腫瘤距肛緣6～8 cm的直腸癌病人也有可能作前切除低位、超低位吻合術，其手術適應證是：① 隆起型乳頭狀或分化較好的腺癌；② 腫瘤小于直腸周徑1/2；③ 直腸周圍軟組織無明顯浸潤；④ 腫瘤下界距肛緣>5 cm。

5.3 改良Bacon手術

當提肛肌上直腸殘留段過短或盆腔過于狹小無法用吻合器進行吻合時，亦可選作改良Bacon術。它保留了提肛肌，不清除坐骨肛管窩脂肪，不會傷害支配括約肌的神經，從而保留了健全的括約肌功能，術后肛門控便功能較滿意。

5.4 結腸J型貯袋肛管吻合術

由于直腸前切除術使直腸的儲便功能幾乎完全喪失。因此，患者在術后很長一段時間內表現為“前切除綜合癥”，其特征是排便次數增多、便不盡甚至大便失禁，給患者帶來了生活上的不便[16]。1986年Lazorthes[17]首先提出結腸貯袋直腸吻合術，認為這一術式能改善術后便急、便頻、排便失禁等臨床癥狀。J型結腸貯袋直腸(肛管)吻合術的應用解決了患者術后排便功能障礙的問題，是一種安全有效的手術。適應證包括：① 全直腸系膜切除術后，行結腸貯袋肛管吻合術；② 滿足直腸癌根治性切除后，殘留直腸斷端距肛門外緣<4～8 cm。

5.5 微創手術

微創手術的概念源于腹腔鏡手術。用于直腸癌治療的微創手術主要是：① 經肛門內窺鏡手術(transanal endoseopeic mierosurgery,TEM)：適用于距肛門20 cm以內的早期直腸癌及腺癌。② 腹腔鏡下直腸癌切除術(laparoscopic eolorectal resection ,LCR)。孫春雷等[18]回顧10年間腹腔鏡切除大腸癌與開放手術比較分析，認為大腸癌腹腔鏡下切除是安全可行的，長期生存率令人滿意，但淋巴結清掃有待于加強。腹腔鏡作為微創新技術具有以下優勢：① 出血少、創傷小、恢復快；② 對盆筋膜臟、壁二層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確；③ 腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經叢的識別和保護作用更確切等。

5.6 其他術式

Black在1952年提出的Black術式不僅保存了完整的肛管直腸環，而且保留了齒狀線以上2～3 cm的直腸肛墊組織。1969年由Localio提倡經腹骶切除直腸吻合術(ASR法)，主要用于中位直腸癌。全盆腔清除術則適用于男性、直腸前壁癌腫侵及前列腺或膀胱，而無遠處轉移者可考慮全盆腔清除、永久性結腸造口及尿流改道、回腸或結腸代膀胱術。

6 綜合治療

低位直腸癌綜合治療措施可起到提高手術切除率和保肛手術成功率以及減少術后復發和轉移的作用。術前及術后放化療、熱療和術中放療可有效降低術后復發率[19]。Anderson[20]腫瘤中心研究總結了238例T3和T4期低位直腸癌患者TME術前經5周45GY/25f照射的結果，47%達到完全緩解，盆腔復發率<10%，保肛比率達49%。因此，術前放療降低了局部復發率，提高了低位直腸癌的保肛率。ECOG試驗報道5-Fu聯合左旋瞇唑輔助治療Ⅲ期結直腸癌與單純手術比較，腫瘤復發率下降41%，死亡率減少33%[21]。新輔助放化療無疑還是一個發展中的新事物，還有一些問題有待解決。但從現有研究的結果來看，新輔助放化療的采用其意義也就是在保證手術根治的前提下既提高了腫瘤的切除率又提高了保肛手術的成功率。隨著新技術應用，低位直腸癌行保肛手術的比例必將大大提高，保肛手術后提高患者生存率及對生理功能的影響將是研究的重點課題。

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