脾硬化性血管瘤樣結節性轉化的臨床病理觀察

張麗芝，高鶴立，關宏偉

(大連醫科大學 附屬第一醫院 病理科，遼寧 大連 116011)

脾硬化性血管瘤樣結節性轉化(sclerosing angiomatoid nodular transformation,SANT)又名多結節性血管瘤[1]，由于發病率低，臨床病理醫生對其缺乏足夠的認識。現結合1例SANT，對其病理表現及免疫組化表達情況進行分析總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，37歲，AB血型。2010年1月6日于當地體檢發現脾腫大，無任何不適，CT平掃加增強示脾臟前部類圓形腫塊影，密度較均勻，約3.78 cm×3.70 cm，增強后動脈期病灶周邊可見斑狀強化,延遲后病灶內可見造影劑繼續充填,病灶部分密度與正常脾實質一致,血管瘤待排外。血CA125、CA19-9、CEA、AFP均正常。2010年2月1日來大連醫科大學附屬第一醫院就診，2月5日行腹腔鏡脾臟切除術。患者12年前曾行闌尾切除術。

1.2 方 法

免疫組化采用MaxVisionTM快捷染色方法，其染色步驟如下。

(1)石蠟切片脫蠟和水化后，用PBS(pH7.4)沖洗3次，3 min/次。

(2)根據每一種抗體的要求，對組織抗原進行相應的修復。所有抗體修復均采用檸檬酸緩沖液(pH6.0)高溫高壓修復法。

(3)每張切片加1滴13%過氧化氫，室溫下孵育10 min，以阻斷內源性過氧化物酶的活性。PBS(pH7.4)沖洗3次，3 min/次，除去PBS液。

(4)每張切片加1滴第一抗體，室溫下孵育60 min。

(5)PBS(pH7.4)沖洗3次，3 min/次，除去PBS液，每張切片加1滴即用型MaxVisionTM二抗，室溫下孵育15 min，用PBS(pH7.4)沖洗3次，3 min/次。

(6)除去PBS液，每張切片加2滴新鮮配制的DAB溶液，顯微鏡下觀察3～5 min。

(7)自來水沖洗，蘇木素復染，自來水沖洗反藍，切片經過梯度酒精脫水，二甲苯透明，中性樹膠封固。

CD117、CD68、CD21、CD34、CK、CD30、S-100、ALK、SMA、Vim、Actin、CD31均為鼠抗人單克隆抗體工作液，購于邁新公司。Bcl-2、CD8、Ki-67、NSE、EMA均為鼠抗人單克隆抗體工作液，購于中杉公司。除SMA、Actin抗體外，所有抗體均修復。

2 結 果

2.1 大體所見

新鮮切除脾臟9.5 cm×8.0 cm×4.5 cm，脾被膜光滑，于脾下極見向脾表面隆起3.8 cm×4.0 cm×3.5 cm,有細蒂與脾相連。隆起切面可見腫物3.2 cm×3.0 cm×3.5 cm，無包膜，與脾分界不清，暗紅色，細結節狀。固定后腫物暗黃色，結節更明顯(圖1)。腫物無論在新鮮還是在固定后的狀態下，顏色接近周邊正常脾。

2.2 鏡下所見

病變邊緣與脾臟無明確分界，交織排列(圖2)，病變內見大小不等結節，有的結節邊界清楚，呈圓形卵圓形，結節周圍為向心性排列的纖維平滑肌，有的可見纖維素樣壞死(圖3、4)。有的結節相互融合形成大結節。有的結節邊界不清，與彌漫排列梭形細胞區相移行。結節內見多量裂隙狀、圓形、不規則形血管腔，內襯肥胖內皮細胞，管腔充盈紅細胞。血管間可見梭形、卵圓形細胞，染色質細膩，核仁不明顯，未見壞死及核分裂像。胞質豐富，嗜酸，胞界不清(圖5)。結節內可見淋巴細胞、漿細胞、嗜中性粒細胞及肥大細胞浸潤。結節內中央區細胞數量多,至周邊逐漸減少伴隨纖維化,有的結節內細胞數少，纖維化明顯(玻璃樣變結節)，其周邊及間質纖維化亦明顯，炎細胞浸潤較少。富余細胞性結節周邊及間質纖維化較輕，炎細胞浸潤明顯。結節間以硬化的纖維組織為主,可見少量疏松水腫粘液狀區，血管壁玻璃樣變性(圖6)。

2.3 免疫組化

不同血管有不同的免疫表型,所有血管CD31+,部分血管CD8+,部分血管CD34+,局灶CD68+,結節內梭形卵圓形細胞SMA+,bcl-2+,EMA+,CD30+,Vim+,CD31+，結節間及結節周圍梭形細胞SMA+,bcl-2+,EMA+,CD30+,Vim+,actin+,CD31+。ki-67<5%,見圖7、8、9。結節內及結節外CD21、desmin、ALK、CD117、CK、NSE、S-100、NSE均陰性。其中結節周邊環繞的纖維及結節間硬化的纖維間質SMA彌漫強陽性。

2.4 術后隨訪

患者行腹腔鏡脾切除術，術后8月未見復發和轉移。

3 討 論

3.1 發病機制

脾臟原發腫瘤及腫瘤樣病變較少，而SANT就更為少見，SANT曾被歸入脾錯構瘤，炎性假瘤中[2]，Rosai主編的第9版《阿克曼外科病理學》將其命名為多結節性血管瘤，強調其多結節性特征。而近年有作者認為SANT這個帶有描述性的診斷更能準確地反映本病變的組織學特征。因此，用SANT更為合適[3]。多種多樣的命名反映了不同研究者對這種疾病復雜的形態和多種免疫表型的認識不同，該疾病的發生機制不清。究竟是血管源性腫瘤、錯構瘤、反應性增生或炎性假瘤，目前尚無定論。

圖1 SANT大體標本:腫物凸向脾表面，有蒂與脾相連，切面細結節狀，顏色與脾接近
Fig 1 Gross examination of SANT:the tumor projected outside the spleen with pedicel,the cutsurface showed multinodules which color was similar to spleen

圖2 SANT與正常脾分界不清，左側為脾，右側為病變區
Fig 2 SANT and spleen was not separated clearly.Spleen was on the left side and SANT was on the right side

圖3低倍鏡下可見大小不等的結節，圓形卵圓形，有的相互融合
Fig 3 SANT showed inconsistent round -ovoid or coalescing nodules at low-power examination

圖4結節周圍見紅染纖維素樣物。結節間可見交叉束狀排列的梭形細胞區
Fig 4 Fibrinoid material deposited around nodules.Spindly cells formed fascicles between nodules

圖5結節內可見卵圓形短梭形細胞穿插于血管之間，胞漿嗜酸，胞界不清。管腔呈不規則裂隙狀
Fig 5 In nodule spindly or ovoid cells with eosinophilic cytoplasm and indistinct borders interspersed slit-like vessels

圖6血管瘤樣結節周邊為向心性排列的纖維及平滑肌，并見結節間硬化區
Fig 6 Angiomatoid nodules were surrounded by concentric rings of collagen fibers and smooth muscles with marked stromal sclerosis

圖7 結節內部分血管CD34+Fig 7 In nodule Partly vessels positive for CD34

圖8 結節內梭形、卵圓形細胞及血管內皮細胞CD31+Fig 8 In nodule CD31 was positive for spindly cells,ovoid cells as well as endothelial cells

圖9結節內及結節外SMA+，結節周邊SMA+區呈同心圓狀圍繞結節
Fig 9 SMA was positive for the fibres in nodules and the internodular stroma ,and concentric fibres which SMA was positive surrounded nodules

對于SANT的形成有幾個假說。第一，SANT的血管瘤樣結節與機化的錯鉤瘤相似，SANT可能由錯構瘤發展而來。第二，由于SANT的血管瘤樣結節僅由紅髓成分構成，認為SANT是錯構瘤經過特殊方式的硬化形成的一種變異型。第三，SANT的結節間區經常與炎性假瘤難以區分，因此認為SANT是炎性假瘤的一種特殊變異型[4]。第四，一些具有脾占位的患者，能夠發現紅髓的結節性轉化，因此，SANT的血管瘤樣結節也可能代表紅髓對間質過度增生反應的一種特殊轉化[1,5]。本例結節間區組織形態與炎性假瘤相似，結節內外免疫表型相同，可能為炎性假瘤發展的不同階段。

3.2 診 斷

SANT多為臨床偶然發現。患者發病年齡不等，兒童或老年均可發病，以女性多見。少數可伴有其它疾病，如多發性鈣化性纖維假瘤，發熱，血沉升高，可同時伴有其它部位惡性腫瘤，如結腸癌、胃癌、白血病、肺癌、腎細胞癌等[4]。

SANT具有獨特的病理特征，大體上常為單發境界清楚的近圓形結節，位于脾實質內或凸向脾表面，腫物大小不等，幾厘米至十幾厘米，無包膜，切面可見由白色纖維條索分隔的多個大小不等彌漫排列的棕黃色結節。鏡下為多發性血管瘤樣結節，結節大小不等，有的相互融合，結節周圍是向心性排列的纖維平滑肌，結節間為硬化的纖維組織，血管壁透明硬化。高倍鏡下結節內可見裂隙狀、圓形、不規則形血管腔隙，內襯肥胖的內皮細胞，腔隙間穿插梭形、卵圓形細胞，其細胞形態溫和，未見壞死和核分裂，結節內及結節外見炎細胞浸潤，主要為淋巴細胞、漿細胞并見紅細胞外滲。結節周圍可見纖維素樣物質沉積。本例除結節區外，尚見彌漫排列的梭形細胞區，與結節區域相移行，有的結節富于細胞，有的結節細胞較少為纖維硬化結節，這反應疾病的不同發展階段。彌漫性區域梭形細胞增生并見多量炎細胞浸潤，組織形態與炎性肌纖維母細胞腫瘤相像。

根據免疫組化特點，血管瘤樣結節中血管腔隙分為三種類型：竇性腔隙(CD34-/CD31+/CD8+)，毛細血管(CD34+/CD31+/CD8-)，小靜脈(CD34-/CD31+/CD8-)，模仿脾紅髓的正常血管結構[1]。本例與之相符。

3.3 鑒別診斷

SANT是脾的一種血管病變，必須與脾的其他血管腫瘤及瘤樣病變區別開來，包括錯構瘤、竇岸細胞血管瘤、炎性假瘤、濾泡樹突細胞腫瘤[6,7]。

脾錯構瘤是完全由紅髓紊亂過度生長形成的結節狀病變,沒有脾小結，纖維小梁很少見。SANT的三種血管結構及免疫表型，與脾紅髓的血管相像，因此SANT被認為是脾錯構瘤的一種變異型，是紅髓的三種血管過度增生引起的。但脾錯構瘤缺乏結節狀結構及硬化間質，這與SANT有差異。

竇岸細胞血管瘤是僅發生于脾的一種良性血管腫瘤，多結節常見,結節大小不等。鏡下為類似于脾竇的吻合血管腔構成，管腔不規則,伴有囊狀腔隙，內有乳頭形成，腔內及乳頭內襯高內皮細胞，細胞核無明顯異型。免疫組化CD31+、CD8+、CD34-、CD68+，缺乏硬化間質及多結節狀形態特征。

脾炎性假瘤是肌纖維母細胞增生性病變，現認為是腫瘤性的，歸入炎性肌纖維母細胞腫瘤，鏡下為梭形細胞樣的肌纖維母細胞，纖維母細胞增生，伴有多種炎細胞浸潤，可見水腫粘液性間質。本例SANT局部可見彌漫排列的梭形細胞區，內見多量炎細胞浸潤，免疫組化梭形細胞SMA+,Vim+,actin+，符合炎性肌纖維母細胞腫瘤改變。 但是本例SANT還存在結節狀結構和炎性假瘤存在部分差異。

脾濾泡樹突細胞腫瘤(FDC)是卵圓形、梭形細胞增生，夾雜淋巴細胞，與炎性假瘤相似，有時呈束狀旋渦狀排列，腫瘤細胞免疫組化CD21+、S-100+、CD35+、Clustin+，依靠免疫組織化學可以區分 FDC和SANT。

以肉芽腫樣改變為主的病變[8]，脾SANT在低倍鏡下類似肉芽腫結節，但各種肉芽腫病變有大量上皮樣組織細胞、多核巨細胞，肉芽腫結節內血管少見,并且結節周圍缺乏向心性排列的膠原及平滑肌。

脾血管瘤常為海綿狀血管瘤或毛細血管瘤，形態與發生軟組織的相似，組織形態單一，彌漫排列。雖然可發生梗死、纖維化，但不形成SANT特征性血管瘤樣結節。免疫組化CD31+、CD34+、CD8-。

桿菌性血管瘤病，見于免疫缺陷患者，最常表現為皮膚多發、質脆的血管瘤性丘疹，亦可累及脾臟，病變由小血管和毛細血管組成，排列成分葉狀，像小葉性毛細血管瘤，血管內皮細胞肥胖似上皮樣血管瘤，血管之間見顆粒狀嗜酸性物質，間質內見多量中性粒細胞浸潤，Warthin-Starry染色可見桿菌類細菌，但此病變不形成SANT特征性向心性血管瘤性結節。

3.4 治療和預后

脾SANT行腹腔鏡脾切除即可，預后良好。本例術后8月健在，未見復發和轉移。

[1] Rosai J.Rosai and Ackerman’s surgical pathology[M].9th ed.Edinburgh:Mosby,2004.2035.

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[3] Martel M,Cheuk W,Lombardi L,et al.Sclerosing angiomatoid nodular transformation(SANT):report of 25 cases of a distinctive benign splenic lesion[J].Am J Surg Pathol,2004,28(10)：1268-1279.

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