內鏡黏膜下剝離術風險控制的初步探討

陳姚生，丁巖冰，鄧 彬，孫建宏，眭 偉，陳海燕，趙 燁

(1.揚州市第一人民醫院 消化內科，江蘇 揚州 225001；2.揚州市第一人民醫院 手術室，江蘇 揚州 225001)

內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)可完整大塊地切除消化道黏膜及黏膜下病變,根治腫瘤，提供完整的病理診斷資料。這充分體現了微創治療的優越性，已逐漸成為國內外消化道早期癌及癌前病變的首選治療手段。但ESD開展時間較短，其療效、安全性、適應證等仍在探索中。并且，由于ESD切除范圍較大，操作時間長，治療過程中出現并發癥的概率也相應增加，達到10%～30%[1-3]，限制了其推廣應用。作者自2008年始共開展ESD治療消化道病變131例，在臨床實施中采取各種措施控制其手術風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組

2008年3月～2010年8月揚州市第一人民醫院共實施ESD手術治療消化道病變131例。其中，男性78例，女性53例，年齡33～82歲，平均年齡62.5歲。所有病例行染色內鏡和超聲內鏡檢查，確定病變范圍和深度，術前診斷早期癌、巨大平坦型息肉或黏膜下腫瘤等，病變局限于黏膜或黏膜下層而未達固有肌層，病灶范圍直徑均>2.0 cm。手術前簽署知情同意書。病變部位分布：食管24例，賁門11例，胃底6例，胃角9例，胃體22例，胃竇30例，十二指腸2例，結腸6例，直腸21例。

1.2 器械與藥物

采用Olympus XQ260-J電子胃鏡、Olympus CF-260電子腸鏡、EU-M2000超聲探頭主機，UM-2R小探頭；NM-4L-1注射針、德國愛爾博APC300治療儀、熱活檢鉗、止血鈦鋏、IT刀、HOOK刀等內鏡手術器械。醫用透明質酸鈉凝膠(上海其勝生物有限公司)、甘油果糖(四川美大康佳樂藥業公司)、0.2%靛胭脂(南京微創醫學科技公司)。

1.3 手術方法

術前常規行心肺功能、凝血功能等評估，明確無手術禁忌癥，禁食12 h禁飲4 h；手術室內專職麻醉師常規行氣管插管全身麻醉，予患者留置靜脈通道，監測血壓、脈搏、呼吸，創造良好的操作條件。手術步驟：(1)標記:應用氬氣刀(APC)于病灶邊緣0.5 cm處進行標記(圖1)；(2)黏膜下注射：于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，每點約2 mL，可重復注射直至病灶明顯抬起。黏膜下注射液為0.2%靛胭脂5 mL、醫用透明質酸鈉凝膠4 mL、甘油果糖100 mL(含甘油10 g、果糖5 g)，腎上腺素(濃度為1∶10 000)混合液(圖2)；(3)切開病變外側緣黏膜：應用HOOK刀沿病灶邊緣標記點切開黏膜，先切開遠端，再切開近端(圖3)；(4)剝離病變：應用HOOK刀或IT刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離，剝離過程中可反復黏膜下注射，保持病灶處于隆起狀態。剝離過程中如有出血可應用HOOK刀直接電凝止血或應用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血(圖4)；(5)創面處理:切除病灶，若可見裸露血管可應用氬氣刀凝固治療，必要時應用金屬止血夾夾閉粗大血管(圖5); (6)上消化道病例在內鏡直視下置入三腔胃腸管，前端送至十二指腸降部以下(圖6)。

1.4 術后處理

治療結束后，禁食24～48 h，常規補液、應用防治感染和止血藥物。上消化道病例術后即經三腔胃腸管行胃腸減壓，并于術后12 h內空腸內注入腸內營養劑(瑞素)行早期腸內營養，觀察腹部體征、有無皮下氣腫。所有切除組織送檢病理檢查，確定病變性質，觀察病灶邊緣或基底部有無病變累及。2月內復查胃腸鏡，觀察創面愈合情況。

1.5 觀察指標

(1)測量切除標本最大直徑；(2)切除標本病理診斷；(3)計算黏膜下注射液量；(4)操作時間；(5)手術成功率及并發癥發生率；(6)術后病例隨訪。

2 結 果

2.1 標本最大直徑

切除標本最大直徑 2.4～6.5 cm，平均(3.61±0.99)cm。其中，2.1～3.0 cm 46例，3.1～4.0 cm 53例，4.1～5.0 cm 15例，5.1～6.0 cm 13例，>6.1 cm 3例。

2.2 術后病理診斷

黏膜病變103例。包括息肉62例(增生性息肉16例，錯構瘤性息肉1例，炎性息肉15例，腺瘤樣息肉30例)，上皮內瘤變30例(低級別上皮內瘤變15例，高級別上皮內瘤變15例)，原位癌2例，類癌8例。

黏膜下腫瘤29例，包括間質瘤9例，平滑肌瘤16例，異位胰腺3例，脂肪瘤1例。

2.3 黏膜下注射液總量及手術時間

術中黏膜下注射液量12～78 mL，平均黏膜下注射量為(29.20±11.53)mL；手術操作時間23～167 min，平均手術操作時間(68.70±31.69)min。

圖2 黏膜下注射Fig 2 Submucosal injection

圖3 切開黏膜Fig 3 Incision of the mucosa

圖4 剝離病變Fig 4 Dissection

圖5 創面處理Fig 5 Wound surface handling

圖6 置入三腔胃腸管Fig 6 Three lumen gastmjejunal tube insertion

2.4 手術成功率及并發癥發生率

1例直腸類癌剝離標本基底部見腫瘤殘留，遂接受外科手術治療；2例賁門部病灶剝離困難，改行圈套器電切。切除標本送檢，病理診斷分別為低級別上皮內瘤變及高級別上皮內瘤變，基底部及邊緣均未發現病灶殘留。1例食管低級別上皮內瘤變病例術中剝離困難，改行APC治療；2例胃間質瘤剝離困難改行外科手術治療。手術完整剝離成功率95.4%。

1例食管下段平滑肌及1例直腸類癌術中穿孔，內科保守治療痊愈； 1例結腸腺瘤術中穿孔，遂行外科手術治療;1例胃底間質瘤術中出現穿孔改行腹腔手術。穿孔發生率3.1%。

所有ESD治療中均有創面少量出血，經電凝、氬離子凝固能成功止血。1例賁門早癌患者術后第9天出現上消化道大出血，行緊急外科手術發現剝離創面小動脈活動性出血，結扎后治愈。

5例食管病變術后出現病灶剝離部位環周狹窄，行內鏡下球囊擴張，并予類固醇激素曲安奈德狹窄局部注射，2月后復查胃鏡食管狹窄治愈。

2.5 術后隨訪

目前所有ESD病例隨訪中，平均隨訪時間5.4月，所有病例術后2月左右復查內鏡，1例結腸巨大腺瘤病例術后2個月復查腸鏡見創面邊緣病灶復發，行EPMR治療，1例胃竇部巨大病灶術后2月復查胃鏡提示復發，再行ESD治療，其余病例手術創面愈合良好，無復發。

3 討 論

新興的ESD技術對早期胃腸道腫瘤的內鏡下治療產生了很大影響。雖然改進的內鏡裝置已使ESD的操作變得更加容易和安全，但ESD術中出血發生率4.6%～7%，穿孔的發生率約為4%～4.6%[4-7]，并存在術中窒息、麻醉意外等風險。如何控制手術風險，是ESD能否開展并普及的關鍵所在。

作者在總結學習國內外經驗并在動物模型訓練基礎上，目前已開展ESD手術131例，在控制手術風險方面做了一定探索，總結如下：(1)嚴格掌握操作指征和ESD操作資格準入。所有患者術前需要多種方法對病灶進行謹慎、全面的評估，經超聲內鏡及染色內鏡檢查以確定病變范圍及浸潤深度，并常規行抬舉試驗。抬舉試驗陰性者應慎行ESD治療，嚴格掌握操作指征可大大提高患者術后生存率和安全性，避免造成不必要的傷害或重復治療。而且，這項技術需有經驗且技術較高的內鏡醫師來完成，ESD的資格準入需要30例以上的操作經驗[5]。(2)將ESD操作定位于手術室內，充分利用手術室內各種資源。氣管插管全身麻醉下行ESD，可以使內鏡操作醫師從容進行手術操作，可避免因術中腔內內容物返流造成窒息，又可避免因惡心、嘔吐、嗆咳影響操作造成的出血、穿孔，本組研究的穿孔率為3.1%，低于以往文獻報道，一次性完整剝離率95.4%,則較以往研究稍高(91.4%～94%)[4-8]。另外，在術前與患者充分溝通基礎上，一旦發生需要外科手術處理的情況，可以及時實施外科手術治療。本組研究中無論是剝離失敗，或是術中穿孔病例，均能在最短時間內及時安排外科手術，醫療效率明顯提高，有效地規避醫療風險，并在一定程度上避免了醫療糾紛。(3)黏膜下注射液的成分是影響ESD成功與否關鍵因素之一，減少出血、穿孔等并發癥的最好方法是使病灶黏膜層充分的抬起[9]。目前，國內周平紅等[10]在ESD治療中應用生理鹽水加少量腎上腺素、靛胭脂的配伍行黏膜下注射。近年來，有多項在內鏡治療中應用高滲鹽水或高滲葡萄糖、羥丙基甲基纖維素、人纖維蛋白原、果糖、透明質酸等行黏膜下注射的研究報道，臨床應用實踐顯示各有優劣[10-12]。本組選擇透明質酸鈉、甘油果糖混合液作為黏膜下注射液實施ESD手術，可長時間維持黏膜下液體墊，避免反復注射。減少黏膜下注射量，簡化操作程序，縮短手術操作時間。(4)上消化道病例均在術后置入三腔胃腸管行胃腸減壓，減少胃液對創面的損傷，減少遲發型出血的發生，并可以通過觀察引流液的顏色、引流量等判斷有無活動性出血，以便及時干預。而對于穿孔病例，胃腸減壓則有利于創面愈合。

本院開展ESD治療消化道腫瘤的工作尚處于起步階段，各種手術風險控制措施的優劣有待進一步的總結，并通過大宗病例的隨機、對照臨床研究證實。

[1] Watanabe K,Ogata S,Kawazoe S,et al.Clinical outcomes of EMR for gastric tumors:historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal resection[J].Gastrointest Endosc,2006,63(6):776-782.

[2] Fujishiro M.Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J].World J Gastroenterol,2008,14(27):4289-4295.

[3] Yamamoto H.Technology insight:endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol[J].2007,4(9):511-520.

[4] Chun-Chao Chang,I-Lin Lee,Peng-Jen Chen,et al.Endoscopic Submucosal Dissection for Gastric Epithelial Tumors:A Multicenter Study in Taiwan[J].J Formos Med Assoc,2009,108 (1)：38-44.

[5] Kakushima N,Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms.World J Gastroenterol[J].2008,14(19):2962-2967.

[6] Gotoda T,Yamamoto H,Soetikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J].J Gastroenterol,2006,41(10):929-942.

[7] 馬麗黎,陳世耀,周平紅,等.內鏡黏膜下剝離術治療上消化道病灶的初步評價[J].中華消化內鏡,2008,25(10)：529-534.

[8] Fujishiro M,Yahagi N,Nakamura M,et al.Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors:endoscopic submucosal dissection with a mixture of high-molecular-weight hyaluronic acid,glycerin and sugar[J].Gastrointest Endosc,2006,63:243-249.

[9] Yamasaki M,Kume K,Yoshikawa I ,et al.A novel method of endoscopic submucosal dissection with blunt abrasion by submucosal injection of sodium carboxymethylcellulose:an animal preliminary study[J].Gastrointest Endosc,2006,64(6):958-965.

[10] 周平紅,姚禮慶.內鏡黏膜切除及黏膜下剝離術操作方法和技巧[J].中華消化內鏡雜志,2008,25(11):564-567.

[11] Fujishiro M,Yahagi N,Kashimura K,et al.Tissue damage of different submucosal injection solutions for endoscopic mucosal resection[J].Gastrointest Endosc,2005,62(6):933-942.

[12] Lee SH,Park JH,Park DH,et al.Clinical efficacy of EMR with submucosal injection of a fibrinogen mixture:a prospective randomized trial[J].Gastrointest Endosc,2006,64(5):691-696.