透析患者并發惡性腫瘤的臨床分析

張怡玲，尹永紅，趙久陽

(大連醫科大學 附屬第二醫院 腎內科，遼寧 大連 116027)

透析作為尿毒癥患者的腎替代治療已有數十年，并獲得良好效果。但是，透析后并發惡性腫瘤的報告甚少。本文總結了大連醫科大學附屬第二醫院1988年12月～2009年12月尿毒癥患者維持性透析后并發腫瘤的狀況，現報告并分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1988年12月～2009年12月尿毒癥患者541例，維持性透析時間均超過3個月。其中,慢性腎小球腎炎199例、糖尿病腎病161例、高血壓腎硬化癥96例、成人型先天性多囊腎23例、慢性腎盂腎炎19例、狼瘡性腎炎14例、馬篼鈴酸腎病9例和其他腎臟病20例。按透析方法分組：(1)血液透析(HD)組297例，男142例,女155例，平均年齡(59.0±13.7)歲。采用日本的ME15H透析器或瑞典的聚楓膜14L透析器，血流量為200～250 mL/min，碳酸氫鹽透析液，肝素首劑0.5 mg/kg，追加4～8 mg/h。每周透析3次，4 h/次。(2)腹膜透析(PD)組244例，男108例,女136例，平均年齡(59.4±14.9)歲。采用美國百特公司的1.5%及2.5%葡萄糖乳酸鹽透析液或上海長征制藥廠的2.0%葡萄糖乳酸鹽透析液。交換3～4次/d，2000 mL/次。

1.2 方 法

橫斷面調查541例尿毒癥透析≥3個月患者的狀況，包括發病年齡、原發病、透齡、腫瘤的部位、透析與發生腫瘤的間隔時間、腫瘤患者的死亡原因及所有患者的血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)及血白蛋白(Alb)水平等。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組透析患者的一般資料

HD組患者的透齡明顯大于PD組(P<0.001)，Alb水平明顯高于PD組(P<0.005)。而年齡、BUN及Cr水平兩組間比較差異無顯著性意義(P>0.05)。見表1。

表1 HD組與PD組患者比較Tab 1 The comparison of the patients between HD and PD

2.2 透析患者發生腫瘤的情況

541例尿毒癥透析患者中，透析后并發惡性腫瘤18例(見表2)，發生率為3.3%。其中，HD組17例,發生率為5.7%，PD組1例，發生率為0.4%，HD組與PD組比較差異有顯著性意義,χ2=9.354，P<0.005。18例中泌尿系統腫瘤7例，占腫瘤患者的38.9%居于首位，其次為消化系統腫瘤6例(33.3%)、肺癌4例(22.2%)及腦腫瘤1例(5.6%)。透析至發生惡性腫瘤的平均時間為(20.6±15.9)個月(5～61個月)，而<6個月者為6例(33.3%)。腫瘤患者平均年齡(65.5±10.4)歲明顯高于非腫瘤患者平均年齡(58.0±14.1)歲，t=1.979，P<0.05。

表2 透析患者的腫瘤發生比較Tab 2 The comparison of the incidence of malignant tumor in dialysis patients

2.3 并發腫瘤患者的原發病及其發病率

18例并發腫瘤患者的原發病分別為慢性腎小球腎炎8例(4.0%)、高血壓腎硬化癥5例(5.4%)、糖尿病腎病2例(1.2%)、馬篼鈴酸腎病2例(22.2%)和慢性腎盂腎炎1例(6.2%)。馬篼鈴酸腎病的腫瘤發生率明顯高于慢性腎小球腎炎、高血壓腎硬化癥及糖尿病腎病，χ2=6.234、16.329和3.952,P<0.05、0.005和0.05。

2.4 并發腫瘤患者的治療與轉歸

18例并發腫瘤患者中的14例死亡(表3),死亡率為77.8%。從發病至死亡的平均時間為(5.6±2.4)月。其中,38.6%死于發病后的3個月內。均因高齡或全身狀態不能耐受手術或化療、或腫瘤轉移、或家屬放棄,未予治療。其死亡原因分別為腫瘤12例(85.8%)、心血管疾病2例(14.2%)。生存的4例患者均接受過手術、化療或中藥治療，現繼續進行規律透析，至今生存時間為2～25個月,平均(10.5±9.2)月。

表3 腫瘤患者的預后Tab 3 Prognosis of the malignant tumor in patients (n)

3 討 論

尿毒癥患者在透析治療期間惡性腫瘤的發病狀況報告甚少。有報告，透析患者腫瘤發病率為3%～6.62%，HD患者惡性腫瘤的發生率是普通人的7倍[1-3]，也有學者將同地區透析患者與非尿毒癥患者對照，發現透析患者患腎細胞癌、腎盂上皮癌、肺癌、子宮內膜癌和消化道癌的危險性增加[4]。本組隨診21年，541例透析患者在透析治療期間惡性腫瘤的發生率為3.3%，與文獻報告相符。結果顯示，泌尿系統腫瘤發生率高于其他系統腫瘤；HD患者腫瘤的發生率明顯高于PD患者；馬篼鈴酸腎病的腫瘤發生率明顯高于慢性腎小球腎炎、高血壓腎硬化癥及糖尿病腎病。其原因可能：(1)腫瘤發生遺傳因素所致。(2)尿毒癥患者年齡較大，約2/3患者年齡大于65歲[5]，本組發生腫瘤時的平均年齡(65.5±10.4)歲,明顯高于未發生腫瘤患者(58.0±14.1)歲(P<0.05)。而老年免疫功能異常，隨著年齡的增長，各種腫瘤發生率增高[5]。(3)慢性腎衰竭獲得性腎囊腫增加，腎囊腫內容物長期的物理化學作用[6]。(4)腎臟病的病因，如馬篼鈴酸腎病和鎮痛劑腎病的患者，其腎盂上皮癌的發病率增高[7]。(5)血透可導致免疫監視功能喪失，自然殺傷細胞缺如，對組織內DNA突變的殺傷能力下降，原癌病細胞活化[8]。HD患者腫瘤的發生率明顯高于PD患者可能與以下因素有關：(1)透析膜生物不相容性，對中大分子物質清除較差，致癌物積聚；血透管路釋放塑料添加劑、氧自由基水平增高[8]。而PD則是利用自身的腹膜進行透析,生物相容性較好,對中大分子物質清除較好。(2)腎替代治療時間是惡性腫瘤發生的危險因素[9]，本組HD患者的透齡明顯大于PD患者(t=4.735，P<0.001)，可能也是本組的HD患者腫瘤發生率高于PD患者的原因之一，故對透齡較長的老年患者，及馬篼鈴酸腎病患者更應重視腫瘤篩查。

透析患者并發惡性腫瘤會影響透析患者的預后，即死亡率較高，可能與以下原因有關：(1)發生腫瘤時的年齡較大；(2)腫瘤的部位及自然病程短；(3)腫瘤的類型、惡性程度及有否轉移；(5)及時治療否；(4)規律透析否，如能維持規律性透析，大多數患者死于腫瘤，而非尿毒癥。腫瘤患者發生腎衰，及時透析預后優于非透析[10]。本組透析患者并發腫瘤的死亡率為77.8%，其中85.8%死于腫瘤，14.2%死于心血管病。胃腸道腫瘤如能早診斷并及時手術根治，其預后相對較好。有報告透析患者在透析前6個月惡性腫瘤的發生率較高，而透析7～10年則較低，其原因不很清楚[7]。從發病到死亡的平均時間大約9個月，但41%死于發病后3個月內[4]。本組透析患者自透析與發生腫瘤相距時間為(20.6±15.9)月(5～61個月)，其中<6個月者為6例(33.3%)，從確診到死亡的平均時間為(5.6±2.4)月，38.6%死于發病后3個月內，與文獻報告基本相符。透析患者并發惡性腫瘤影響透析患者的壽命，故對透析患者應常規每年進行腫瘤篩查，以便早期發現，及時治療，以利改善預后。

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