定量感覺檢查聯合交感皮膚反應對早期糖尿病周圍神經病診斷的價值

劉效巍，王洪志，2，許 晶 ，高淑敏 ，宋春莉，周麗娜，李秀敏

(1.大連醫科大學 附屬第一醫院 神經內科，遼寧 大連 116011；2.大連市第三人民醫院 神經內科，遼寧 大連 116032)

糖尿病周圍神經病(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病的常見慢性并發癥，其起病隱襲，發病率和致殘率高。能否及時治療取決于早期診斷。

糖尿病周圍神經病變早期受累的多是無髓及薄髓的感覺小神經纖維(Aδ類)和自主神經小纖維(C類)[1]，神經傳導速度 (nerve conductive velocity,NCV) 測定的是大有髓神經纖維(Aα和Aβ)的傳導功能，通過傳統NCV技術測定這些小纖維受到了限制。定量感覺技術(quantitative sensory testing，QST) 可以檢測Aδ及C類纖維的功能，而交感皮膚反應(sympathetic skin response，SSR) 能夠可靠地反映交感神經節后C纖維的功能，彌補了NVC早期檢測DPN的不足。國內外學者開始注意到QST和SSR的優勢，但聯合應用QST及SSR評價DPN的報道很少，本研究擬聯合應用QST及SSR技術對DPN進行檢測，探討QST及SSR對早期DPN診斷的價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

收集2005年10月～2006年5月期間大連醫科大學附屬第一醫院門診及病房收治的糖尿病患者。符合WHO(1999) Diabetes Mellitus(DM)診斷標準，排除下列情況：(1)伴有可引起周圍神經損害的其他疾病，如Guillain-Barré綜合征、維生素B族缺乏癥、肝腎疾病、副腫瘤綜合征、結締組織病及遺傳病等；(2)藥源性周圍神經病如服用異煙肼、痢特靈等；(3)中毒性周圍神經病如長期酒精、有毒物質(如重金屬等)接觸史 ；(4)可引起受試者主觀感覺障礙的疾病，如癔癥性感覺障礙等；(4)不能配合檢查者，如智能低下者、言語理解困難者。

依據有無周圍神經受損癥狀或體征分為有癥狀組和無癥狀組。糖尿病周圍神經損害主要表現如下(糖尿病有癥狀組至少具備下列條件之一)：(1)肢體遠端為主的間斷性或持續性麻木、發涼、燒灼感、疼痛、雙下肢踩棉感及力弱等肢端感覺或運動癥狀；(2)肢體末端客觀感覺障礙(如痛溫覺等淺感覺過敏、減弱或缺失；振動覺等深感覺減弱或缺失等)；客觀運動障礙(如肌力下降、肌肉萎縮或肌張力降低)；反射異常(如腱反射減弱或消失等)；(3)肢體末端發汗異常、營養障礙、皮膚粗糙等自主神經受損表現。

有癥狀組13例(男5例，女8例)，年齡35～72歲，平均年齡(51.2±16.4)歲，病程4～20年之間。無癥狀者29例(男21例，女8例)，年齡24～66歲，平均年齡(42.1±21.5)歲，病程3～11年之間。

1．2 方 法

1.2.2 QST：采用以色列生產的溫度覺分析儀及振動覺分析儀進行溫度覺閾值檢查(quantitative temperature testing，QTT)及振動覺閾值檢查(quantitative vibration testing，QVT)，均運用極限法(limits method)。QTT主要測定冷覺、溫覺。基礎溫度為32℃，溫度變化范圍為0～50℃，刺激溫度變化率以1℃/s的速度遞增或遞減，直到受檢者產生溫度覺的那一刻由受檢查者按下按扭停止刺激，得到一溫度覺閾值，待探頭溫度恢復到預置溫度時準備下一次刺激，重復4次后得到平均溫度覺閾值，刺激部位為雙足掌面皮膚、雙足背外側面皮膚，每個部位測定冷、溫覺各4次，每次間隔5 s。QVT主要測定振動覺，利用基礎強度為0 μm，最大強度為25 μm，頻率為100 Hz的正弦波刺激，刺激強度變化率為 0.2 μm/s遞增，直到受檢者產生振動覺的那一刻由受檢查者按下按扭停止刺激，得到一振動覺閾值，待探頭停止振動并準備下一次刺激，重復6次后得到平均振動覺閾值，刺激部位為雙足大拇趾末節跖面,每個部位刺激6次，間隔4 s/次。異常診斷標準為溫度覺和振動覺閾值超出相應年齡段的正常人閾值范圍(參照以色列medoc公司提供的正常值)。

1．3 統計學方法

所有數據結果均為計量資料，與正常標準值比較后轉為計數資料；并應用SPSS 11.5軟件包進行統計分析，組間比較采用t檢驗，異常率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 糖尿病患者不同電生理檢查技術的異常率(異常例數/組總例數)比較

如表1所示，無癥狀組的QTT、SSR、SNCV及MNCV的異常率分別是72.41%、48.27%、37.93%及13.79%，有癥狀組的QTT、SSR、SNCV及MNCV的異常率分別是92.30%、46.15%、76.92%及38.46%，而全部病例組QTT、SSR、SNCV及MNCV的異常率分別是78.57%、51.72%、50.00%及21.43%。無論是有癥狀組、無癥狀組，還是全部病例組，糖尿病患者QTT的異常率均高于SNCV檢測的異常率，差異具有顯著性意義(P<0.05)。糖尿病患者SSR的異常率與SNCV檢測的異常率比較差異無顯著性意義(P>0.05)。

表1 糖尿病患者不同電生理檢查技術的異常率比較Tab 1 The Comparison of abnormal rates of different electrophysiological methods in DM patientsn n(%)

1)與SNCV相比，P<0.05

2．2 糖尿病患者QTT與QVT異常率的比較

如表1所示，無論是有癥狀組、無癥狀組，還是全部病例，與QVT檢測的異常率比較，糖尿病患者QTT的異常率明顯提高，差異有顯著性意義(P<0.05)。

2．3 糖尿病患者聯合檢查與單獨應用QST、SSR或NCV技術的異常率比較

如表2所示，無論是無癥狀組，還是全部病例，與單獨使用QST、SSR或NCV的異常率比較，糖尿病患者聯合QST及SSR的異常率明顯提高，差異有顯著性意義(P<0.05)。

表2 糖尿病患者聯合檢查與單獨應用QST、SSR或NCV的異常率比較Tab 2 The Comparison of abnormal rates between united and separate QST,SSR or NCV method in DM patientsn n(%)

1)與QST、SSR、SNCV比較，P<0.05

3 討 論

本研究結果顯示，全部糖尿病患者的SNCV異常率(50.00%)明顯高于MNCV (21.43%)，與臨床實踐中DPN患者周圍神經損害多以感覺異常為首發癥狀吻合。其中，有癥狀組SNCV的異常率為76.92%，提示當出現臨床癥狀時，糖尿病患者已經存在神經纖維損害；在無癥狀組SNCV異常率為37.93%，說明部分糖尿病患者的周圍神經病變在臨床癥狀出現前即已存在，提示NCV尤其是SNCV對糖尿病周圍神經病的診斷具有重要價值。但是，臨床工作中發現部分糖尿病患者已經出現了肢體的麻木和疼痛等感覺異常，然而NCV檢測未見明顯異常。病理證實糖尿病周圍神經病變早期受累的多是無髓及薄髓的感覺小神經纖維(Aδ類)和自主神經小纖維(C類)。NCV測定的是大有髓神經纖維(Aα和Aβ)的傳導功能，通過傳統NCV技術測定這些小纖維受到了限制。QST可以檢測Aδ及C類纖維的功能，彌補了NVC早期檢測DPN的不足。

本研究結果顯示，QST總異常率為78.57%，高于臨床DPN的診斷率30.95%(13/42)，同國外研究結果相似[4]；其中，有癥狀組QST異常率為92.30%，無癥狀組QST異常率為72.41%，提示糖尿病患者可存在亞臨床的神經纖維損害。本組糖尿病患者QST檢查中溫度覺異常率達78.57%，振動覺異常率為42.86%，溫度覺異常率顯著高于振動覺，而振動覺異常者多伴有溫度覺異常，結果與Claus[5]和Jenson等[6]的研究一致。即糖尿病患者在出現周圍神經病的臨床癥狀或體征之前，最早引起溫度覺的異常，說明糖尿病周圍神經損害的檢測中，溫度覺檢查要比振動覺檢查更敏感。提示早期亞臨床糖尿病周圍神經病變可以有小神經纖維和(或)大神經纖維的受損，但小神經纖維受損比大神經纖維受損更常見，這也與病理研究結果相一致[1]。對已出現小神經纖維受損而NCV未見異常的糖尿病患者，QST是目前首選的篩查手段[7,8]。

近年來有研究報告SSR在糖尿病周圍神經病診斷中具有特殊價值。SSR于1984年由Shahani首先在人體記錄。SSR是利用人體交感神經支配的發汗反射原理，來反映交感神經節后C類小纖維的傳導功能[9]，是反映外周交感神經活性的可靠指標。許多研究認為該檢查有利于糖尿病患者周圍神經小纖維(尤其是交感神經節后無髓C纖維)損害的早期發現。SSR檢測糖尿病周圍神經損害的敏感性高于NCV，可以早期發現DM患者周圍神經中的自主神經纖維損害[10]。本研究結果顯示，無癥狀組SSR的異常率為48.27%，提示亞臨床周圍神經病變的糖尿病患者存在自主神經功能損害。

以往研究已表明，糖尿病患者的神經病變以小纖維為主，而QST和SSR恰好都是以檢測小纖維為主的檢測方法。本研究將二者結合起來共同檢測糖尿病患者周圍神經小纖維。結果顯示，無癥狀組聯合應用QST和SSR異常率為96.55%，單獨使用QST、SSR、SNCV異常率分別為72.41%、48.27%及37.93%。提示聯合應用QST和SSR較單獨使用任何一種電生理技術對早期發現糖尿病周圍神經病變更敏感，能夠更早地發現不伴有臨床表現的糖尿病周圍神經病。

聯合應用QST(尤其是QTT)和SSR評價糖尿病患者周圍神經功能，有利于早期糖尿病周圍神經病變的診斷和及早治療，對于改善患者的預后，減少致殘率，具有重要的意義。

[1] Freeman R.Autonomic peripheral neuropathy[J].Lancet,2005,365(9466):1259-1270.

[2] 崔麗英.簡明肌電圖學手冊[M].北京：科學出版社，2006.210-211.

[3] 劉效巍，許晶，宋春莉.驚恐障礙患者交感皮膚反應檢測的意義[J].臨床神經電生理學雜志，2005，14(3):135-136.

[4] Coppini DV,Young PJ,Weng C,et al.Outcome on diabetic foot complications in relation to clinical examination and quantitative sensory testing:a case-control study[J].Diabet Med,1998,15(9):765-761.

[5] Claus D,Hilz MJ,eund rfer B,et al.Thermal discrimination thresholds:a comparison of different methods[J].Acta Neurol Scand,1990,81(6):533-540.

[6] Jenson TS,Bach FW,Kastrup J,et al.Vibratory and thermal thresholds in diabetics with and without clinical neuropathy[J].Acta Neurol Scand,1991,84(4):326-333.

[7] 王春利，王德生，侯曉華,等.定量感覺檢查對糖尿病周圍神經病的早期診斷價值[J].臨床神經病學雜志,2005,18(1):25-27.

[8] 張昆林，毛小川，劉江，等.糖尿病早期周圍神經病變患者神經傳導速度及定量感覺檢查檢測分析[J].中國醫師進修雜志，2009，32(31)：18-20.

[9] Mondelli M,de Stefano R,Rossi S,et al.Sympathetic skin response in primary Raynaud's phenomenon[J].Clin Auton Res,2009,19(6):355-362.

[10] 陳靜.神經傳導速度及交感皮膚反應檢測在糖尿病性周圍神經病診斷中的價值[J].中華物理醫學與康復,2006,28(8)：541-543.