SLIPA喉罩與氣管插管在擇期乳腺癌根治術中應用比較

柴 玫，熊君宇

(大連醫科大學 附屬第二醫院 麻醉學教研室，遼寧 大連 116027)

SLIPA喉罩是一種新型一次性喉上通氣設備，形狀如鞋子，類似喉部解剖，通過自然解剖結構與喉部閉合，無充氣套囊。另外，SLIPA喉罩有一個可容納胃返流的腔隙，可減少返流誤吸的危險[1]。Miller 在2004年發明的SLIPA喉罩試圖改善以往喉罩價格昂貴、醫源性交叉感染、咽喉部神經壓迫損傷、返流誤吸等不足[2]。本研究將SLIPA喉罩用于擇期乳腺癌根治術中，與氣管插管相對比，觀察置入成功率、術中漏氣率、血流動力學變化、血氣變化、術中返流、術后咽痛情況，對其進行客觀評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取乳腺癌根治術患者80例隨機分成2組，SLIPA喉罩組(SLIPA)和氣管插管組(TT)。患者年齡30～66歲，體重45～75 kg,ASAⅠ～Ⅲ級,無嚴重心肺疾患，手術時間不超過2 h。

1.2 麻醉方法

所有患者術前靜注長托寧1 mg，麻醉醫生根據患者甲狀軟骨的寬度來選擇SLIPA喉罩[3]，喉罩與氣管插管前端均涂抹利多卡因軟膏。麻醉誘導采用咪唑安定0.06 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、愛可松0.9 mg/kg，待患者意識消失、肌肉松弛，分別置入 SLIPA喉罩或氣管插管，聽診雙肺呼吸音清晰，接Drager麻醉機間歇正壓通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1∶2，氧流量為3 L/min。如SLIPA喉罩置入后漏氣明顯，則更換大一號直至不漏氣為止。如始終漏氣，或通氣不能，則宣布失敗，改行氣管插管。術中泵以瑞芬太尼、丙泊酚，未追加肌松藥，術畢清醒拔管或喉罩。

1.3 監測指標

使用Ohmeda-Detex監護儀監測血壓(MAP)、心率(HR)，記錄置入SLIPA喉罩和氣管插管的成功情況，術中監測有無漏氣，如果可在口唇邊聞及氣流聲，或用手可感受到口唇邊有氣流，均視為漏氣。記錄術中置罩或插管前(T1)、插入后1 min(T2)、3 min(T3)、拔罩或拔管前(T4)、拔除后1 min(T5)、3 min(T6)時MAP和HR。在置罩或插管后即刻、30 min、60 min、90 min測血氣，記錄pH、PaO2、PaCO2。并記錄術中返流、術后躁動及咽痛情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

兩組患者一般情況差異無顯著性意義。見表1。

表1 患者的一般情況Tab 1 The general conditions of patients

SLIPA組置罩與TT組插管成功率差異無顯著性意義。見表2。

表2 置罩或插管情況Tab 2 Handling of SLIPAs and endotracheal intubations

TT組MAP在插管后1 min及拔管后1 min均升高，差異有顯著性意義，P<0.05。心率有所升高，但差異無顯著性意義。SLIPA組血壓、心率差異無顯著性意義。見表3。

表3 血流動力學比較Tab 3 Comparison of MAP and HR

1)與插管前相比P<0.05;2)與拔管或喉罩前相比P<0.05

SLIPA組在置罩后60 min、90 min時PaCO2升高，差異有顯著性意義。TT組PH、PaO2在插管后30 min降低，差異有顯著性意義。見表4。

表4 血氣分析比較Tab 4 Comparison of blood gas

1) 與插管或喉罩前相比,P<0.05

SLIPA 組漏氣率明顯高于TT組，差異有顯著性意義。

TT組躁動明顯多于SLIPA組，差異有顯著性意義。

兩組均無返流。兩組咽痛發生率近似，差異無顯著性意義。見表5。

表5 術中漏氣、返流、及術后咽痛、躁動情況 n(%)Tab 5 Gas leak,regurgitation,sore throat and moving restlessly

1)與SLIPA組比較,P<0.05

3 討 論

SLIPA喉罩是一種新型一次性喉上通氣設備，由于無充氣套囊，通過自然解剖結構與喉部閉合，所以SLIPA喉罩較傳統型喉罩略大些。作者曾嘗試不使用肌松藥置入SLIPA喉罩，發現置入費力，且成功率低，損傷較大，故本實驗在置罩前采用肌松藥。 SLIPA喉罩組總成功率95%，其中一次成功率85%，二次成功率10%，失敗率5%。氣管插管組總成功率100%，二次插管率5%，二組總成功率差異無顯著性意義。由于SLIPA喉罩比較新，麻醉醫生使用熟練程度不如氣管插管，所以成功率不如氣管插管。Miller等[4]報道SLIPA喉罩成功率為92%，與本實驗結果近似。徐建設等[5]報道總成功率96.7%，3.3%失敗，與本實驗結果也相近。SLIPA喉罩型號較少，47#～53#，它依靠解剖結構來實現喉部密閉，難免有漏氣情況發生。有一例失敗者為明顯漏氣，更換大一號喉罩仍漏氣，且機械通氣風箱不能鼓起，改行氣管插管。另外，SLIPA喉罩的置入完全是盲探，有可能壓住會厭造成氣道梗阻，本組另一例失敗病例為通氣不能，氣道阻力極大，難以手控通氣，疑為會厭被壓，最后更換氣管插管。故建議在置入SLIPA喉罩前備好喉鏡及氣管插管，以策安全。

從血流動力學變化可以看出，SLIPA喉罩組MAP、HR在置罩前后、拔罩前后差異無顯著性意義，而氣管插管組差異有顯著性意義。這可能是因為氣管插管時，喉鏡置入、顯露聲門、套囊充氣等操作可引起強烈的插管應激反應，表現為血壓升高、心率加快[6]，而SLIPA喉罩與其他喉上通氣設備一樣，操作簡單，不接觸聲門及氣管，大大減少了應激反應，血流動力學平穩[7]，在這一點，SLIPA喉罩明顯優于氣管插管，可以考慮將其應用到有高血壓、糖尿病、冠心病的患者，可維持血流動力學的穩定。

喉罩的主要問題之一就是密閉不全。SLIPA喉罩無充氣套囊，是依靠解剖結構來封閉氣道的，它的成人型號總共也只有47# 49# 51# 53# 55# 57# 6種。其中，55 #、57 #對亞洲人來說過大，只有4種常用，所以它存在漏氣問題。作者發現患者置罩即刻不漏氣，但過一段時間會有漏氣發生，表現為在口唇邊可聞及氣流聲，也可稱為術中移位現象。原因可能是肌松恢復，吞咽活動引起，再者可能是患者腋下墊枕引起的頭位變化。本實驗組共有12例漏氣，占30%，而氣管插管組無一例漏氣發生，二者差異有顯著性意義。楊愛民等[8]也觀察到SLIPA喉罩漏氣問題。在12例漏氣患者中，有5例經過頭位調整，漏氣明顯緩解，但另7例調整后略緩解，但仍能聽到氣流聲。在漏氣發生時，機械通氣仍能正常進行，有的患者需增大氣流量來使風箱鼓起。這表明SLIPA喉罩的氣道密閉性要差一些，需要進一步改進。

由于SLIPA喉罩有術中漏氣現象，為保證病人通氣正常，本組觀察了病人的血氣情況。SLIPA喉罩組PaCO2在手術 60 min、90 min時有所升高，與術前比差異有顯著性意義。氣管插管組則在30 min時略下降，與術前比有顯著性意義。PaO2兩組在手術后均明顯高于正常組。pH值氣管插管組pH值在30 min時略上升。這可能是SLIPA喉罩組在60 min以后有CO2蓄積傾向，通過增加潮氣量可稍稍改善，而氣管插管組則在30 min有過度通氣的傾向，通過減少潮氣量逐漸調整到正常。有文獻報道喉罩可能引起CO2蓄積[9]，本組也發現有此傾向，曾有2例患者在60 min時PaCO2超過60 mmHg，增加潮氣量后逐漸好轉。實驗組手術時間不超過2 h，且每30 min監測血氣，及時調整呼吸參數，手術均平穩度過，但為安全考慮，建議每30 min時監測血氣或動態監測PetCO2，如有明顯CO2蓄積傾向及時處理。

術中兩組均無返流發生，SLIPA喉罩組可能是因為擇期手術患者禁食好，且SLIPA喉罩有可容納50 mL液體的腔隙[10]。氣管插管組套囊充氣可很好地防止返流。但SLIPA喉罩本身是靠解剖結構來閉合氣道，不象氣管插管那樣完全密閉氣道，而且氣管插管在誘導時也有返流誤吸的危險，SLIPA喉罩也不例外[11,12]。麻醉醫生仍不可掉以輕心，要嚴格選擇適應證，飽食或其他易返流誤吸的患者禁用SLIPA喉罩。

SLIPA喉罩組咽痛10例占25%，氣管插管組8例占20%，差異無顯著性意義，可見SLIPA喉罩不能降低咽痛的發生率[13]。

SLIPA喉罩組躁動1例，而氣管插管組11例，差異有顯著性意義。這與SLIPA喉罩減少應激反應有關。患者可睜眼、自主呼吸、無掙扎感，這是SLIPA喉罩的優點。

SLIPA喉罩與氣管插管相比，置入成功率較高，血流動力學穩定，有術中漏氣現象，氣道密閉性略差，有CO2蓄積傾向，短時間內不影響通氣,但長時間手術建議血氣監測。總之，SLIPA喉罩是一種較好的喉上通氣設備，只要嚴格掌握適應證，密切觀察病人通氣狀況，可適當用于高血壓、冠心病患者的麻醉。

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