術(shù)前黃疸程度對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響

祖 國(guó)，郭 京，王忠裕

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外二科，遼寧 大連 116011)

自從1935年Whipple對(duì)壺腹癌的患者分期行胰頭大部和十二指腸全切除術(shù)(pancreatico duodenectomy,PD)，被視為PD術(shù)的原形。隨著外科技術(shù)操作的不斷改進(jìn)和提高、圍手術(shù)期治療、術(shù)式的進(jìn)一步完善等，PD術(shù)后死亡率已有明顯下降，約為5%～10%，其術(shù)后并發(fā)癥有下降趨勢(shì)，但仍高達(dá)30%～50%[1]。本文通過(guò)對(duì)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2004年1月～2010年1月行PD術(shù)的118例患者臨床資料的分析，探討黃疸程度對(duì)PD術(shù)后并發(fā)癥的影響及術(shù)前減黃的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2004年1月～2010年1月行PD術(shù)的患者118例。其中，男性71例，女性47例，年齡22～77歲，平均年齡(59.78±10.17)歲。其中108例以Child方式重建、6例以Whipple方式重建、1例行PPPD、3例行胰膽空腸Roux-en-Y式重建。所有病例中有87例黃疸患者。其中，36例術(shù)前行減黃處理，51例未減黃。減黃患者中 PTCD 外引流35例，(ERCP+ENBD)引流4例。術(shù)后死亡患者4例。

1.2 并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：① 術(shù)后出血：術(shù)后1周內(nèi)腹腔血性引流液進(jìn)行性增加或術(shù)后出現(xiàn)嘔血、持續(xù)超過(guò)3 d的黑便，或內(nèi)鏡證實(shí)；② 胰瘺：術(shù)后3 d以上腹腔引流液中淀粉酶高于正常血清淀粉酶上限值3倍以上且>50 mL/d，或經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；③ 膽瘺：腹腔引流液為膽汁樣液體，并經(jīng)生化檢查或PTCD證實(shí)者；④ 腹腔感染：術(shù)后高熱、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞持續(xù)升高及腹腔引流液培養(yǎng)出致病菌或有影像學(xué)表現(xiàn)并穿刺活檢菌培養(yǎng)陽(yáng)性者；⑤ 胃排空延遲：術(shù)后10 d以上患者不能耐受常規(guī)飲食或術(shù)后胃潴留，需胃腸減壓超過(guò)10 d者。

1.3 研究方法

1.3.1 分組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)有無(wú)黃疸及黃疸的程度將所有病例分為四組：A組為無(wú)黃疸組(n=31)： TB≤34.20 μmol/L；B組為輕度黃疸組(n=37):34.20 μmol/L342.00 μmol/L。各組間的年齡、性別、術(shù)前伴發(fā)疾病等差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。再依據(jù)黃疸患者(n=87)術(shù)前是否行減黃術(shù)分為減黃組(n=36)和非減黃組(n=51)，兩組間的年齡、性別、術(shù)前伴發(fā)疾病等差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同程度的黃疸對(duì)PD術(shù)后并發(fā)癥的影響

A、B、C、D四組并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)及發(fā)生率結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 黃疸程度對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響Tab 1 The degree of jaundice on the impact of postoperative complications

1)與A組相比，P<0.05；2)與B組相比，P<0.05

各組間進(jìn)行比較,B、C、D組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于A 組(P<0.05)，D組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于B組(P<0.05)。提示輕、中、重度黃疸組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于無(wú)黃疸組，重度黃疸組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于輕度黃疸組。而B(niǎo)組和C組(P>0.05)，C組和D組(P>0.05)，提示輕度和中度黃疸組、中度和重度黃疸組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

2.2 不同程度的黃疸對(duì)PD術(shù)后單項(xiàng)并發(fā)癥的影響

將A、B、C、D四組術(shù)后各種單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較見(jiàn)表2。

表2 黃疸程度對(duì)術(shù)后各種并發(fā)癥的影響Tab 2 Jaundice level on the impact of postoperative complications (n)

1)與A組相比，P<0.05；2)與B組相比，P<0.05

各組術(shù)后胃排空延遲、感染、膽瘺、死亡的發(fā)生率差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，而胰瘺、出血的發(fā)生率差異有顯著性意義(P<0.05)：D組術(shù)后胰瘺的發(fā)生率高于A組(P<0.05)和B組(P<0.05)；D組術(shù)后出血的發(fā)生率明顯高于A組(P<0.05)，而B(niǎo)、C組術(shù)后出血的發(fā)生率與A組差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)前是否減黃與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系

將非減黃組(n=51)與減黃組(n=36)術(shù)后并發(fā)癥作比較見(jiàn)表3,非減黃組與減黃組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

表3 非減黃組與減黃組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較Tab 3 Comparison of postoperative complications in patients between the group drainage and the group nondrainage

2.4 術(shù)前是否減黃與術(shù)后死亡率的關(guān)系

將減黃組(n=36)與非減黃組(n=51)的術(shù)后死亡率作比較見(jiàn)表 4,減黃組與非減黃組術(shù)后死亡率差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

表4 減黃組與非減黃組患者術(shù)后死亡率的比較Tab 4 Comparison of postoperative mortality between the group drainage and the group nondrainage

3 討 論

PD術(shù)是治療胰頭、十二指腸壺腹周圍腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，而該術(shù)式涉及的臟器多、手術(shù)難度高、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，故術(shù)后并發(fā)癥多。其術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有：胃排空延遲、胰瘺、腹腔感染、膽瘺、出血等。近年來(lái)研究表明：年齡、性別、黃疸、肝腎功能、血白蛋白水平、合并其他疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等[2]與PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。

3.1 梗阻性黃疸對(duì)機(jī)體的影響

3.1.1 對(duì)肝細(xì)胞及其功能的影響：膽汁淤滯時(shí)，膽汁酸的表面活性作用可直接損害細(xì)胞膜及肝細(xì)胞。進(jìn)一步損害肝功能，如凝血因子合成障礙等。

3.1.2 對(duì)消化系統(tǒng)的影響：由于膽汁不能進(jìn)入消化道，可產(chǎn)生消化吸收功能障礙，例如妨礙脂肪的吸收及維生素K、A、D、E等缺乏，產(chǎn)生一系列癥狀。由于腸道內(nèi)膽汁酸鹽減少，抑制革蘭氏陰性菌的生長(zhǎng)等的作用減弱，導(dǎo)致內(nèi)毒素入血增多，損害腎臟功能，促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生等。

3.1.3 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：梗阻性黃疸時(shí)，膽汁成分可使心血管系統(tǒng)對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)性降低，易發(fā)生低血壓，手術(shù)后易休克等。

3.1.4 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：血中膽汁酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有直接毒性作用，可引起惡心、頭暈，甚至精神錯(cuò)亂、疲乏無(wú)力、肌肉神經(jīng)聯(lián)接障礙，出現(xiàn)肌肉抽搐、全身痙攣、錐體外系障礙，往往導(dǎo)致死亡。

3.2 術(shù)前黃疸程度對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響

梗阻性黃疸，尤其是重度梗阻性黃疸(TB>342.00 μmol/L)對(duì)肝細(xì)胞及肝臟功能、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟以及免疫系統(tǒng)等的影響，尤其是在處于應(yīng)激狀態(tài)下的術(shù)后患者，易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。因而，黃疸患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高。本組結(jié)果支持上述觀點(diǎn)，即輕、中、重度黃疸患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于無(wú)黃疸組患者，尤其是術(shù)后胰瘺、出血的發(fā)生率差異有著顯著性意義，考慮是因?yàn)楣Ｗ栊渣S疸使得患者肝臟功能及全身的其它臟器功能受到影響，腸道內(nèi)膽汁酸減少，使抑制革蘭氏陰性細(xì)菌生長(zhǎng)等的作用減弱，內(nèi)毒素的增多，破壞胃黏膜屏障，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率上升，使得術(shù)后出血、胰瘺的發(fā)生率增高。

3.3 PD術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

3.3.1 術(shù)前減黃：鑒于黃疸對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的影響，人們很自然地想到術(shù)前減黃是否能減輕對(duì)機(jī)體的影響。而術(shù)前是否減黃存在爭(zhēng)論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為：術(shù)前行膽汁引流能有效的改善病人的一般情況，減少術(shù)后并發(fā)癥[3]；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，短期內(nèi)膽汁引流并不能改善各臟器功能，造成水電解質(zhì)紊亂等，對(duì)于惡性梗阻性黃疸應(yīng)行膽道引流減黃并且持續(xù)4～6周,這樣才能使肝功能得以改善[4]。臨床上因考慮延誤惡性腫瘤患者治療等因素，致使患者肝功能、免疫功能等未恢復(fù)至正常即進(jìn)行手術(shù)，故未能明顯減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。本組結(jié)果為：術(shù)前是否減黃在術(shù)后并發(fā)癥及死亡率方面差異無(wú)顯著性意義。因此，術(shù)前減黃要有選擇性。一般認(rèn)為，在下列情況下應(yīng)考慮術(shù)前減黃[5]:TB>342.00 μmol/L；一般情況差，不能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，而且肝功能進(jìn)行性損害；膽管梗阻合并膽道感染或并發(fā)急性重癥膽管炎。

3.3.2 術(shù)中措施：手術(shù)過(guò)程中認(rèn)真操作可能是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。現(xiàn)已公認(rèn)，防止PD術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的重要因素是胰腸吻合時(shí)技術(shù)上的嫻熟精細(xì)及外科醫(yī)師具有施行該手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。目前，尚無(wú)公認(rèn)的證據(jù)證明哪種重建方式更優(yōu)，采用何種重建方式主要考慮術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。

另外，麻醉亦可能是影響PD術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。行PD術(shù)的患者，由于長(zhǎng)時(shí)間膽道系統(tǒng)梗阻，肝功能損害嚴(yán)重，麻醉會(huì)加重其病理?yè)p害，使患者易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂等，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3.3 術(shù)后預(yù)防：生長(zhǎng)抑素及其類似物：生長(zhǎng)抑素及其類似物可以減少胰液分泌量，降低胰液中胰酶含量，且對(duì)胃黏膜有很好的保護(hù)作用，而應(yīng)用奧曲肽是否能減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生，目前尚難以定論。Charles等[6]對(duì)比分析PD術(shù)后應(yīng)用奧曲肽和未應(yīng)用奧曲肽患者，兩組在胰瘺發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)顯著性意義。而王欣等[7]研究表明，奧曲肽可以減少行PD術(shù)后患者胰瘺的發(fā)生率。盡管如此，大多數(shù)學(xué)者仍傾向于預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，尤其對(duì)于胰瘺高危患者。以及其他措施，如術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，維持好循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定；保持引流管引流通暢；行胃腸減壓；適當(dāng)選擇抗生素及止血藥物等。

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