隱匿性甲狀腺癌并顱骨轉(zhuǎn)移1例

張晉冀，薛 峰，蔡 芾，宋 佳，李 波，程 雷，王洪江

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外二科，，遼寧 大連 116011；2.長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)醫(yī)院 普外科，吉林 長(zhǎng)春 130600)

1 臨床資料

患者，女性，59歲。以右額部腫物2年，于2010年4月13日收治大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科。查體：右額部可觸及一3.0 cm×3.0 cm腫物，質(zhì)硬，無(wú)活動(dòng)度，無(wú)壓痛，邊界清。顱SCT示額骨右側(cè)見不規(guī)則低密度區(qū)，骨質(zhì)破壞，向外呈膨脹性生長(zhǎng)，見細(xì)網(wǎng)格影，未突破內(nèi)板，未見骨膜反應(yīng)，未見軟組織腫塊，大小2.91 cm×1.47 cm，考慮為血管瘤(圖1)。于2010年4月16日全麻下行右額骨病變切除顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理診斷為：顱骨轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡狀腺癌。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入普外科。轉(zhuǎn)入時(shí)查體：T 36.5℃，P 70次/min，R 18次/min，BP 120/80 mmHg；頸前無(wú)血管怒張，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)；輔助檢查：甲功、血清鈣磷等均正常。甲狀腺彩超(圖2)示甲狀腺右葉大小17 mm×18 mm，左葉大小17 mm×17 mm，峽部厚2 mm，左葉見無(wú)回聲，大小3 mm×2 mm，界清，血運(yùn)不豐富，另見低回聲，大小約6 mm×4 mm，界清，血運(yùn)不豐富；右葉內(nèi)部回聲均勻，血流信號(hào)正常，考慮為甲狀腺左葉囊性及實(shí)性占位；全身骨ECT顯象左側(cè)前第五肋前端點(diǎn)狀核素分布增強(qiáng)、脊柱骨核素分布欠均勻，顱骨核素分布異常，其中顱骨核素分布異常考慮與手術(shù)有關(guān)；術(shù)前診斷為隱匿性甲狀腺癌并顱骨轉(zhuǎn)移(圖3)，于2010年5月11日在全麻下行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)中未見明確結(jié)節(jié)，術(shù)后病理診斷為雙側(cè)甲狀腺濾泡狀腺癌(圖4)。術(shù)后給予左甲狀腺鈉片劑100 μg 1次/d，口服。切口愈合出院，并行131I內(nèi)放射治療。

圖1 顱SCT示額骨占位，考慮血管瘤Fig 1 SCT shows frontal cranial space-occupying,considering hemangioma

圖2 彩色超聲示甲狀腺左葉囊性及實(shí)性占位Fig 2 Color ultrasound shows the left lobe of thyroid cystic and solid mass

圖3 顱骨病理示甲狀腺癌并顱骨轉(zhuǎn)移Fig 3 Pathological skull shows metastasis of thyroid cancer

圖4 甲狀腺病理示雙側(cè)甲狀腺濾泡狀腺癌Fig 4 Thyroid pathology shows bilateral thyroid follicular carcinoma

2 討 論

隱匿性甲狀腺癌(occult thyoid carcinoma，OCT)是指甲狀腺內(nèi)腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺癌，又稱甲狀腺微小癌，占甲狀腺癌的6%～35%[1]，因病灶微小，不易被發(fā)現(xiàn)，且易與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤等并存，術(shù)前診斷困難，漏診率高。甲狀腺血供豐富，早期癌細(xì)胞即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，且傾向于肺、骨轉(zhuǎn)移。甲狀腺濾泡狀癌更容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。據(jù)報(bào)道，甲狀腺乳頭狀癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.6%～7.6%，而濾泡狀腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為15.2%～27.8%[2]。

顱骨轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌極罕見，多為個(gè)例報(bào)告。胡勝[3]2003年報(bào)道過(guò)2例、郭效東[4]以及王永[5]分別于2003年和2009年各報(bào)告1例。甲狀腺癌顱骨轉(zhuǎn)移多以轉(zhuǎn)移灶的無(wú)痛性腫物為首發(fā)癥狀，因原發(fā)灶不易被發(fā)現(xiàn)而術(shù)前誤診為顱骨血管瘤，并手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為顱骨轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡狀腺癌。因此，全面的體格檢查和必要的輔助檢查，如理學(xué)檢查、核素掃描、彩超、針吸涂片細(xì)胞學(xué)以及高分辨率CT或MRI等來(lái)綜合診斷。對(duì)于頭部尤其是血運(yùn)豐富，固定不動(dòng)的腫物，也應(yīng)全面分析，甚至做腫瘤病理檢查。本例患者以顱骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)病變而就診，影像學(xué)檢查誤診為血管瘤而進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后病理才確診。

骨轉(zhuǎn)移性隱匿性甲狀腺癌的治療，目前國(guó)內(nèi)外尚存爭(zhēng)議，康杰等[6]認(rèn)為對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶能吸碘的病例行放射性131I治療是首選治療方案，而內(nèi)科治療無(wú)效或轉(zhuǎn)移灶攝碘率低下時(shí)，可行手術(shù)治療；而王曉雷等[7]認(rèn)為甲狀腺癌對(duì)放射治療敏感性差，單純放射治療對(duì)甲狀腺癌的治療只有姑息療效。筆者認(rèn)為應(yīng)包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療。首先，手術(shù)治療應(yīng)全部切除甲狀腺；其次，由于分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌和濾泡狀腺癌)約80%的轉(zhuǎn)移灶細(xì)胞有攝取放射性131I的能力[7]，術(shù)后應(yīng)行內(nèi)放射治療；此外，所有的骨轉(zhuǎn)移性隱匿性甲狀腺癌術(shù)后均應(yīng)服用左甲狀腺鈉片劑，可抑制TSH，并可測(cè)定T3、T4值來(lái)調(diào)節(jié)用量。近來(lái)，分子靶向治療技術(shù)的研究可能對(duì)骨轉(zhuǎn)移性隱匿性甲狀腺癌的治療有所幫助[8]。但療效或預(yù)后尚無(wú)明確報(bào)道。

[1] Yang G C,Livolsi V A,Baloch Z W.Thyroid microcarcinoma:fine-needle aspiration diagnosis and histologic follow-up[J] .Int Surgathol,2002,10:133-139.

[2] Marcocci C，Pacini F，Elisei R，et al.Clinical and biologic behavior of bone metastases from differentiated thyroid carcinoma[J].Surgery,1989,106(6):960-966.

[3] 胡勝，裴永恩，竺永健,等.甲狀腺顱骨轉(zhuǎn)移2例報(bào)告[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003,8(2):123.

[4] 郭效東,高國(guó)棟,秦懷洲，等.首先表現(xiàn)為顱骨轉(zhuǎn)移瘤的甲狀腺癌1例[J]．西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2003，24(4):285.

[5] 王永，翟華明.甲狀腺癌顱骨轉(zhuǎn)移1例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009,47(34):109.

[6] 康杰，樊友本.分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2009,3(3):190-193.

[7] 王曉雷，徐震綱.甲狀腺癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的處理[J].中國(guó)醫(yī)刊,2007,42(6)：11-14.

[8] 韓春，葛明華，王可敬.甲狀腺癌分子靶向治療[J].國(guó)際耳鼻喉頭頸外科雜志，2009,33(1)：39-42.