改進(jìn)手術(shù)方式治療球后巨大海綿狀血管瘤1例

冉瑞金,張新芳

湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院眼科(湖北 恩施 445000)

眼眶內(nèi)海綿狀血管瘤是成年時(shí)期最多見的眶內(nèi)原發(fā)良性腫瘤,其發(fā)病率占眼眶腫瘤的14.5%～21.3%[1]。按解剖部位，分為肌錐外及肌錐內(nèi)海綿狀血管瘤二類。臨床上常常根據(jù)腫瘤的位置和大小選取合適的手術(shù)進(jìn)路，肌錐內(nèi)海綿狀血管瘤最常用的手術(shù)進(jìn)路是結(jié)膜入路。常規(guī)結(jié)膜入路往往切開穹窿結(jié)膜，但對(duì)于瘤體大于1.5 cm時(shí)則不適合[2]，我們將該方式加以改良，治療1例球后巨大海綿狀血管瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，51歲。 因“發(fā)現(xiàn)右眼前突并視物不清8年”到我科就診，門診以“右眼眶新生物?”收入院。患者既往有左手手腕脂肪瘤手術(shù)史，否認(rèn)其他系統(tǒng)病史及藥物過敏史。入院檢查，視力：右眼，指數(shù)/眼前60 cm(矯不應(yīng))；左眼:1.2。右眼球向前突出，眼瞼閉合不全。眼肌功能檢查發(fā)現(xiàn),眼球外轉(zhuǎn)輕度受限。眼底檢查見右眼視盤邊界模糊，色蒼白，視盤水平線以上網(wǎng)膜呈青灰色，下半網(wǎng)膜呈橘紅色，黃斑中心凹光反射消失。測(cè)突眼度，右眼：21.0 mm，左眼：11.0 mm，眶距：96.0 mm。眼壓(NCT)，右眼：12.0 mmHg，左眼：14.0 mmHg。眼眶彩超檢查：右眼球后可探及一大小26 mm×20 mm混合回聲，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻，可見不規(guī)則液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲。CDFI：混合回聲內(nèi)部及周邊可見少許血流信號(hào)，RI=0.86。眼眶CT掃描結(jié)果：右眼眶內(nèi)眼球后外上方有33 mm×28 mm大小的類圓形密度影,密度不均勻，CT值16～55HU，邊緣不甚規(guī)則，界限清楚，右側(cè)眼球向前突出，眼環(huán)壁完整，眼球內(nèi)密度均勻，右眼內(nèi)直肌、外直肌稍受壓。右側(cè)視神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)不清楚，周圍骨質(zhì)未見明顯吸收、破壞，腫瘤與眶尖部存在一個(gè)三角形的透明區(qū)。眼眶MRI檢查顯示：右側(cè)眼眶肌錐內(nèi)見一邊緣完整類圓形軟組織信號(hào)影，其內(nèi)見小片狀類圓形低信號(hào)影，其大小約32 mm×28 mm×27 mm。視神經(jīng)向上方推移,眶尖脂肪間隙存在。MRI增強(qiáng)掃描見：右眼眶內(nèi)病灶明顯強(qiáng)化，邊緣清晰，其內(nèi)見片狀及點(diǎn)狀無強(qiáng)化低信號(hào)影(圖1)。綜合以上特征，診斷為右眼眶內(nèi)血管瘤(肌錐內(nèi)型)伴眼球受壓。

圖1 右眼眶肌錐內(nèi)海綿狀血管瘤患者M(jìn)RI

入院后在全麻下施行腫瘤摘除術(shù)。以3:00～9:00沿角膜緣半環(huán)形剪開球結(jié)膜，3:00及9:00放射狀剪開球結(jié)膜直達(dá)淚阜、外眥部,外眥角水平切開1 cm深及骨膜;結(jié)膜下鈍性分離至球后,游離出下直肌并剪斷止端(兩斷端已做好預(yù)置牽引縫線)；鈍性分離球后組織,充分暴露球后視野范圍,小指探入球后,可觸及約拇指大小柔軟腫塊,發(fā)現(xiàn)腫塊位于眼球后上方,以較大的勺形剝離子鈍性分離腫塊與周圍組織，將腫塊充分游離后，緩慢滾動(dòng)式掏出瘤體；然后用少許明膠海棉填塞于球后，復(fù)位縫合下直肌及球結(jié)膜，分層縫合外眥切口。術(shù)畢，繃帶加壓包扎術(shù)眼48 h。術(shù)后右眼輕度內(nèi)陷，術(shù)后一月復(fù)查，右眼視力0.25，眼底檢查見原視盤水平線以上網(wǎng)膜青灰色恢復(fù)為淡紅色。

瘤體病理檢查：肉眼見瘤體近似球形，暗紅色，表面光滑似桑葚狀，有完整包膜，大小約35 mm×27 mm×26 mm。鏡檢示海綿狀血管瘤。

討論海綿狀血管瘤以中年人多見，無痛性、漸進(jìn)性突眼為其典型臨床表現(xiàn)。術(shù)前明確診斷較為困難。腫瘤與周圍組織有無粘連、對(duì)骨質(zhì)有無浸潤(rùn)等與手術(shù)方式的選擇密切相關(guān)。我們通過對(duì)該患者的診治，有如下體會(huì)：

(1)診斷 彩超聲像圖不典型，海綿狀血管瘤獨(dú)特的聲像圖：病變呈圓形或橢圓形有腫瘤暈，邊界清楚，圓滑。內(nèi)回聲多而強(qiáng)，且分布均勻，中等度聲衰減[1]。進(jìn)一步行眼眶CT及MRI檢查，高度提示為海綿狀血管瘤，且清晰地顯示瘤體與周圍組織，特別是與視神經(jīng)的關(guān)系，并可與視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)腦膜瘤、眶內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等占位病變鑒別診斷。

(2)手術(shù)方式選擇 肌錐內(nèi)海綿狀血管瘤最常用的手術(shù)進(jìn)路是外側(cè)開眶或前路開眶入路[1]，也有的采取穹窿結(jié)膜切口入路[1]，但這兩種方式術(shù)中出血多、對(duì)周圍組織損傷大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，且術(shù)后反應(yīng)重、恢復(fù)慢。故我們將常規(guī)結(jié)膜入路加以改良，選擇角膜緣球結(jié)膜切口入路結(jié)合外眥開大術(shù)式，術(shù)野暴露充分，對(duì)眼球、眼外肌、視神經(jīng)的損傷輕，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快。

通過該例手術(shù)，我們體會(huì)到海綿狀血管瘤瘤體具有很強(qiáng)的可擠壓性，即使瘤體很大，也可以將其充分游離后，向遠(yuǎn)離眼球的方向用力壓扁緩慢滾動(dòng)式掏出瘤體，而不必穿刺腫瘤穿破囊膜、放出血液使腫瘤萎縮后摘除，如腫瘤萎縮過小可能無法完整摘除瘤體。

[1] 宋國祥.眼眶病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)出版社,1999:135-142.

[2] 周雷,肖利華，魯小中，等.眼眶內(nèi)海綿狀血管瘤手術(shù)進(jìn)路的臨床分析[J].臨床眼科雜志,2004，12(1)：8-10.