大劑量甲基強的松龍在胸腰椎骨折并急性脊髓損傷治療中的應用

王 璐，田衛群

武漢大學基礎醫學院生物醫學工程系(湖北 武漢 430074)

胸腰骨折是臨床上常見的脊柱骨折，常伴有急性脊髓損傷(ASCI)[1]。甲基強的松龍是一種具有強效免疫抑制作用的皮質內固醇，可通過多個環節抑制免疫反應，并能降低自身免疫性抗體水平。早期手術減壓及大劑量應用甲基強的松龍(MP)是目前常用治療急性脊髓損傷的方法[2]。我科自2005年6月至2009年6月,按照第二次全美急性脊髓損傷研究( the Second National Acute Spinal Cord Injury Study, NASCISⅡ)方案對27例胸腰椎骨折并ASCI傷后8h的患者術前采用大劑量MP治療,并與傳統常規手術減壓的對照組進行了對比。

1 資料與方法

1.1臨床資料共收集我院2006年5月～2009年5月胸腰椎骨折并急性脊髓損傷病例48例,男29例,女19例,年齡16～55歲,平均年齡36.5歲,所有患者均經CT或MRI檢查示椎管內有骨性壓迫。從受傷到入院的時間為2.5～36.0 h，平均5.8 h。其中車禍傷26例、墜落傷14例、暴力傷8例;損傷節段T10椎體骨折7例，T11椎體骨折6例，T12椎體骨折7例，L1椎體骨折11例，L2椎體骨折9例; L3椎體骨折8例。按Frankel分級:A級9例,B級5例,C級18例,D級16例。手術前給予大劑量甲基強的松龍治療為實驗組27例，對照組21例。

1.2治療方法實驗組在傷后8 h內給予大劑量甲基強的松龍(MP)處理,開始1 h按30 mg/kg 的沖擊量在15 min內由靜脈快速輸入,間歇45 min 后再按5.4 mg/kg 維持23 h,同時積極做好術前準備,全組病例均在傷后3 d內進行椎體后路椎管減壓AF內固定術，同時給予抗炎、止血、脫水、對癥支持治療及洛賽克注射液40 mg靜脈點滴預防消化道應激反應。選擇同期與實驗組條件相同、損傷程度一致的病例作為對照組，除不給予MP外，其余治療與治療組相同。手術由同一組醫師進行。

1.3療效評價動態觀察神經功能改善情況，包括截癱平面的下降及感覺、運動功能的進步。治療后與治療前比較截癱平面和/或感覺障礙平面下降超過1個脊髓節段和/或肌力恢復超過1級為有效。

1.4統計學方法采用SPSS10.0統計軟件分析數據，采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有顯著性。

2 結果

(1)所有患者治療中均未發現藥物毒副作用及嚴重并發癥，實驗組與對照組1周內神經功能改善有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

(2)MP治療組1周和1個月內患者神經功能Franke1分級上升l級以上與同期對照組相比有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療后不同時間神經功能改善情況(n，%)

3 討論

胸腰椎骨折合并脊髓損傷常致患者不全癱或全癱，多發生于青壯年。急性脊髓損傷多由兩種機制引起：一是脊髓原發性損傷,即受傷時由于骨折的移位、脫位引起椎間盤突入椎管及骨折片刺入脊髓而造成的脊髓壓迫、沖擊、撕裂、挫裂及剪切傷，是在受傷的一瞬間由于外力產生的、不可逆的損傷，目前尚無法針對其進行有效的治療；二是由于椎體骨折移位、血腫壓迫脊髓沒有及時解除等一系列因素參與的組織進行性、自毀性破壞的過程稱為繼發性損傷[3]。外科手術治療基本要求為徹底解除脊髓壓迫，恢復脊柱生理曲度、椎間隙高度和椎管容積，從而重建脊柱的穩定性。因為繼發性損傷是漸進性的,在一定時間內是可逆的,而神經功能的保留和恢復主要取決于對脊髓繼發性損傷發生、發展的控制。所以早期應用藥物抑制脊髓繼發性損傷對神經功能恢復有重要意義。

表2 兩組治療后不同時間Franke1分級變化情況(n,%)

MP是一種人工合成的糖皮質激素，具有典型的糖皮質激素作用如抗炎癥作用、抑制免疫反應等。美國脊髓損傷學會(NASCIA)組織的實驗和臨床研究證實8 h內應用大劑量MP沖擊療法能明顯促進脊髓功能恢復。MP可以提高神經的興奮性與傳導性，改善脊髓血流量，減少脂質過氧化，穩定細胞膜的離子通道，促進鈣離子外移，抑制傷后兒茶酚胺的代謝與積聚等作用，從而阻止水腫、炎癥反應和谷氨酸過度激活及過氧化作用等繼發性損傷[4，5]。本研究結果顯示，與常規療法比較，早期應用大劑量MP沖擊治療可以明顯提高脊髓損傷患者減壓術后神經功能恢復的速度和程度，同時本研究中所有病例均未出現毒副作用及嚴重并發癥，證明短期內大劑量使用MP是安全的。因此我們認為早期大劑量MP對于治療脊髓損傷后的繼發性損害、改善預后、提高治愈率和降低致殘率是一種非常有效的藥物。

由于MP對脊髓的保護作用主要在傷后8h內，而脂質過氧化及血供減少在傷后幾分鐘就開始了，并可持續24～48h，這種損傷是不可逆的，所以降低繼發脊髓損傷對神經組織的破壞性，關鍵在于早期大劑量應用MP。所以我們建議，一經確認為脊髓損傷即應在8h內爭分奪秒開始進行大劑量MP沖擊治療，同時積極準備早期手術減壓,為神經功能的恢復提供最佳時機，最大限度的恢復脊髓功能。

[1] Wyndaele M, Wyndaele JJ.Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury:what learns a worldwide literature survey[J].Spinal Cord,2006,44(9):523-529.

[2] Stoica B, Byrnes K, Faden AI. Multifunctional drug treatment in neurotrauma[J].Neurotherapeutics,2009,6(1):14-27.

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[4] 譚俊銘,史建剛,賈連順.脊髓損傷修復和神經保護藥物進展[J].頸腰痛雜志,2007,28(3):234-236.

[5] 陳仲，楊華剛，楊洪昌.大劑量甲基強的松龍沖擊治療急性脊髓損傷療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(S1):33-34.