依托咪酯對老年高血壓患者全麻誘導氣管插管應激反應的影響

李以飛

東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院麻醉科(江蘇 江陰 214400)

由于大動脈發(fā)生退行性改變、動脈血管順應性及彈性降低，老年高血壓患者圍手術麻醉期可能引起血壓劇烈波動。氣管插管作為傷害刺激，是圍麻醉期發(fā)生心血管反應的主要原因之一，目前尚無確切又安全的預防方法[1]。選擇既能有效保證誘導效果又能盡量避免患者應激反應的麻醉誘導藥物，是麻醉醫(yī)師面臨的重要課題。本研究通過對照研究兩種藥物對機體應激反應的影響，旨在探討老年高血壓患者行全麻誘導氣管插管時安全有效的麻醉誘導用藥及減少氣管插管時不必要的副反應，為臨床麻醉提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料80例擬行擇期手術的高血壓患者，其中男42例，女38例，年齡51～70歲，體質量在45～89 kg，ASAⅡ級，術前經過正規(guī)降壓治療，高血壓分級為1～2級，血壓控制在160/100 mmHg以下。排除標準：6個月內發(fā)生過心梗、充血性心衰、腦出血的患者；心肝腎功能不全、糖尿病、腎上腺疾病以及長期應用糖皮質激素治療患者；估計插管出現(xiàn)困難的患者。兩組患者隨機分為兩組：依托咪酯靜脈誘導組和異丙酚靜脈誘導組，每組各40例，兩組患者在年齡、性別、體質量、手術種類等方面無明顯差異，具有可比性。

1.2方法病人進入手術室后常規(guī)無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測。術前常規(guī)肌注魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg，兩組均面罩吸入純氧3 min，依托咪酯組以1～2 ml/s的速度靜脈注射依托咪酯0.4 mg/kg，異丙酚組以0.25～0.5 ml/s的速度靜脈注射異丙酚1.5 mg/kg。待病人入睡睫毛反射消失后靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg,芬太尼3 μg/kg，兩組患者均在12 min內勻速完成注藥。3 min后氣管插管，插管均由同一名有經驗的醫(yī)師在30 s內1次完成。兩組患者插管后連接呼吸機并作機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，使呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg。一次順利插入氣管導管后5 min內不再用任何麻醉藥，并避免各種刺激。插管后5 min吸入1%～2%異氟烷維持麻醉。

1.3觀察指標測定誘導前、插管前即刻、插管后1 min、插管后5 min兩組患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)；分別于誘導前后抽取患者動脈血2 ml，干化學法測量血糖，直接放射免疫法測定血漿皮質醇濃度。

2 結果

2.1誘導前后及氣管插管前后血流動力學的比較誘導前1 min兩組患者SBP、DBP、HR均無明顯差異。而在誘導后插管前即刻兩組患者SBP、DBP差異明顯(P<0.05)；插管后3 min兩組患者SBP、DBP較插管前即刻顯著升高(P<0.05，P<0.01)；各個時點依托咪酯組HR比較無明顯變化(P>0.05)，異丙酚組HR在插管前即刻降低，而在插管后3 min則明顯升高(P<0.05)。組間比較，插管前即刻及插管后3 min兩組患者SBP、DBP均有顯著差異(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.2誘導前后血糖及皮質醇比較異丙酚組誘導后皮質醇較誘導前明顯降低(P<0.05)，而依托咪酯組則無顯著性差異。組間比較，誘導前兩組差異不明顯，而在誘導后異丙酚組明顯低于依托咪酯組(P<0.05)，兩組患者誘導后血糖雖有降低，但差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者氣管插管前后血流動力學變化比較

注：與誘導前比較▲P<0.05；與插管前即刻比較★P<0.05，◆P<0.01；與異丙酚組比較#P<0.05，※P<0.01

表2 兩組患者誘導前后血糖、皮質醇的變化

注：與誘導前比較#P<0.05;與依托咪酯組比較▲P<0.05

3 討論

隨著社會人群的老齡化，老年高血壓患者已經成為目前世界上最常見、發(fā)病率最高的疾病[2]。老年高血壓患者心血管系統(tǒng)調節(jié)能力低，使得麻醉誘導期血流動力學變化顯著，有可能誘發(fā)廣泛的并發(fā)癥。因此，尋找適于老年病人的麻醉誘導藥物及方法，減小應激反應，使老年病人安全平穩(wěn)地度過誘導期，十分重要。依托咪酯為快速催眠性靜脈全身麻醉藥，具有起效迅速、作用時間短的特點，本組結果表明，依托咪酯誘導后SBP、DBP出現(xiàn)輕度的降低(P<0.05)，其降低幅度明顯小于異丙酚組，但心率無明顯變化，在插管后依托咪酯組血壓升高，與異丙酚組差異顯著(P<0.05)，說明應用異丙酚進行麻醉誘導其應激反應強于依托咪酯，可見依托咪酯在麻醉誘導時可使血流動力學穩(wěn)定，更適用于老年高血壓患者的誘導。

應激反應指機體突然受到強烈有害刺激(如創(chuàng)傷、手術、饑餓等)時，通過下丘腦引起血中促腎上腺皮質激素濃度迅速升高，糖皮質激素大量分泌[3]。適度的應激反應可拮抗侵襲對機體的傷害，過弱或過強的應激反應對機體均有害。麻醉誘導插管的應激反應是適應圍術期傷害的穩(wěn)態(tài)機制，對應激反應的調節(jié)與控制是麻醉的一個重要內容。皮質醇作為創(chuàng)傷應激反應中唯一的抑制性反饋調節(jié)因子，是應激反應中最為敏感的激素，其測定可間接反應應激的大小。

1983年Ledingham等報道ICU病人持續(xù)用依托咪酯鎮(zhèn)靜導致死亡率成倍增加，引起了人們的高度重視，其主要原因是依托咪酯嚴重抑制腎上腺皮質功能，抑制腎上腺皮質內類固醇的合成，使皮質醇合成減少[4，5]。目前依托咪酯在麻醉誘導期對腎上腺皮質功能的影響相關專家看法不一，甚至出現(xiàn)相反的結果。薛張綱等[6]結果顯示，依托咪酯抑制腎上腺皮質，致血漿皮質醇水平下降。而劉新偉等[7]報道則出現(xiàn)相反的結果。本組結果顯示，依托咪酯組誘導前后皮質醇變化不明顯，而異丙酚組則明顯下降，其機制仍待進一步探討。

綜上所述，依托咪酯作為老年高血壓患者全身麻醉誘導用藥是安全有效的，但是對于患有腎上腺皮質功能不全的病人應慎重使用。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(第3版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:256.

[2] 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.2007中國心血管病報告[M].北京:中國大百科全書出版社,2009:21.

[3] 袁從虎，吉林，王成龍.術前心理干預對全麻患者復蘇期間心血管應激反應的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(5):102-103.

[4] 蔣奕紅,林高翔,石青峰,等.靶控輸注依托咪酯乳劑對患者圍術期應激反應的調控[J].中華醫(yī)學研究雜志,2007,7(1):4-6.

[5] 楊坤渹.多模式鎮(zhèn)痛對圍術期應激反應及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].湖北民族學院學報(醫(yī)學版),2009,26(2):35-37.

[6] 薛張綱，繆長虹，朱小平.異丙酚與依托咪酯復合硬膜外阻滯對血糖和皮質醇的影響[J].臨床麻醉學雜志，1999，15(6)：150-151.

[7] 劉新偉，房秀生.異丙酚、依托咪酯靜脈誘導對循環(huán)及內分泌的影響[J].河北醫(yī)藥，2000，22(11)：823-824.