波前像差引導的角膜個體化切削治療近視眼臨床療效

吳青松，李 拓，李家璋，李紅艷，宋秀勝，金雪芬，梁 甜

恩施自治州中心醫院眼科中心(湖北 恩施 445000)

準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)治療近視，由于安全性高、預測性好、視力恢復快、痛苦小等優點，受到廣泛的歡迎，遠期效果也得到臨床驗證[1]。但也出現了少數患者術后視覺質量下降的問題，表現為眩光、光暈、夜間視力下降等。研究發現，引起視覺質量下降的根本原因是屈光手術給人眼的屈光系統帶來了更多的高階像差[2～4]。我們采用波前像差引導LASIK施行個體化切削手術治療近視，與常規LASIK手術相比較，能有效降低術后的高階像差的增加程度，提高視覺質量?，F介紹如下：

1 資料和方法

1.1一般資料2004年2月至2009年8月接受波前像差引導準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)的近視患者21例(39眼)作為試驗組，同期接受常規LASIK手術患者隨機抽出25例(50眼)作為對照組。試驗組男9例(18眼)，女 12例(21眼)。對照組男12例(24眼)，女13例(26眼)。兩組平均年齡分別為(21.2±4.6)歲和(22.8±4.3)歲。術前檢查:常規術前檢查包括眼部裂隙燈、檢眼鏡、NCT眼壓計測眼壓、OrbscanⅡ檢查、角膜測厚。屈光檢查：主覺驗光結合電腦、檢影及散瞳驗光，試驗組術前平均屈光度數(等值球鏡度數，下同)-2.0 0～-8.55D(-4.95±1.82D)，對照組為-2.56～-9.25D(-5.16±1.73D)。波前像差檢查：采用 Allegretto WaveAnalyzer 波前像差儀(依據Tscherning原理設計，美國Wavelight Laser Technologie AG公司產品)。方法：每隔10 min滴復方托吡卡胺滴眼液散瞳1次，共4次，用藥完畢后約10 min，瞳孔直徑>7.0 mm，行波前像差檢查。所有檢查均由一人操作，每只眼重復檢查4次，最后選取低階像差(近視和散光)與屈光檢查誤差最小、高階像差圖形和RMS值重復性最好、原始攝圖對焦最準確的1次檢查結果。所有檢查均由一人操作。

1.2手術方法采用科以人公司提供的第八代準分子激光系統——鷹視世紀波(波長為193 nm的ArF準分子激光，光斑直徑0.95 mm，發射速度200 Hz，高速飛點掃描和紅外制導主動跟蹤)，采用MoriaⅡ電動式微型角膜刀，所有手術均由有豐富屈光手術經驗的醫生完成。試驗組將OrbscanⅡ和波前像差檢查結果輸入激光機電腦內，形成切削數據文件。角膜瓣厚度為130～160 μm，根據剩余角膜床厚度>250 μm的原則選擇切削區直徑，2組病例切削區直徑均為6.0～7.0 mm(未包括過渡區)，進行個體化切削的患者，術前用標記筆在裂隙燈下標記角膜緣3點鐘和9點鐘位置，以便術中正確定位，減少術中眼球旋轉，行經典LASIK手術。術后滴托百士、玻璃酸鈉滴眼液一月，氟米龍滴眼液一周。

2 結果

2.1高階像差比較瞳孔直徑為6 mm時，2組手術前后總體高階像差及慧差、球差成分RMS的改變見表1。對照組術后高階像差均有不同程度的增加，平均增幅約100%，試驗組術后高階像差RMS平均增加約39%，試驗組術后慧差明顯降低,3個月時還低于術前水平，球差和五階像差仍有一定增加。

表1 手術前后兩組總體高階像差、慧差、球差及五階像差

注：瞳孔直徑=6 mm

2.2視力比較術后3個月，所有患者裸眼視力均超過0.5，試驗組和 對照組裸眼視力1.0 以上者分別為35眼(90%)、和43眼(86%),試驗組和對照組最佳矯正視力提高1行以上的患者分別為16(41%)和11眼(22%)，兩者比較差異有顯著意義(P<0.001)，試驗組,10眼(26%)的術后裸眼視力高于其術前矯正視力，對照組為6眼(12%)。

2.3主觀評價術后3個月時，試驗組對術后視覺質量表示“滿意”或“非常滿意”的有36眼(92%)，對照組為44眼(88%)。

3 討論

在傳統LASIK手術取得良好臨床療效的同時，術后視覺質量下降已成為不容忽視的問題,術后高階像差的增加是引起視覺質量下降的根本原因。另外，隨著人們對視力期望值的不斷增加，有些學者提出超越Snellen視力即高對比度遠視力的目標，也就是追求更高的視覺質量。根據視網膜組成結構，人眼視力可達20/10或更好，但受視網膜分辨力、瞳孔的衍射作用和眼球的光學結構(如角膜、晶狀體)的光學像差等多方面限制,正常人眼像差以低階像差為主，如果用Zenike系數衡量，多接近于零[5]，但存在輕度負向慧差和輕度球差。波前像差引導的個體化切削技術的目的在于在改變角膜曲率以適合眼球軸長的基礎上，盡量縮小手術造成的角膜波前像差，并且補償整個眼球的總像差，從而顯著提高對比敏感度，改善眩光、光暈等視覺癥狀[6～8]，視力恢復更快，殘留散光更少[9]，因此能夠更好地矯正屈光不正，提高視覺質量。

實施波前像差引導的個體化切削手術系統應包括以下4個基本部分：(1)波前像差測量裝置即波前像差儀；(2)高頻率、小光斑、掃描式準分子激光系統；(3)快速自動眼球追蹤器；(4)一個連接波前像差儀及激光系統并完成數據處理的計算機連接系統[10，11]。

本研究表明，在屈光度數方面，兩組均取得良好的矯正效果，但在視覺質量方面無論是手術后高階像差的檢查結果，還是患者的主觀感受，波前像差引導的LASlK手術均優于常規LASlK，與國內文獻報導一致[12]。常規LASlK手術后高階像差成倍增加，而波前像差引導LASlK增幅明顯降低，患者感覺夜間視力好,視力提高且視覺較舒適。正常情況下，慧差和球差是影響視覺質量的最主要成分，高于4階的像差對視覺質量影響較小，波前像差引導的LASlK對于慧差的矯正效果優于球差，而對于5階像差矯正不明顯，所以術后視覺質量較常規LASlK高。

波前檢查數據是否準確直接影響手術效果,由于波前像差是動態變化的，它受淚膜的穩定性、調節狀況、年齡、術后角膜愈合等多方面因素的影響，術前尚無確切方法驗證波前像差檢查數據是否準確[10]，因此每只眼應至少3～5次檢查，尤其應注意比較視覺影響最大的像差成分，如慧差、球差等。重復性很高，則可被接受，否則應反復檢查，直至滿意為止。波前像差引導LASlK對切削中心的準確性要求較傳統LASlK為高，目前多采用術中瞳孔定位及虹膜識別眼位跟蹤的方法。由于患者在術前作波前像差檢查時為坐位，而手術時則為仰臥位，此時眼球會發生不同程度的旋轉，部分患者在注視條件改變時也發生此種眼球運動，因此，術前準確標記3、9點鐘角膜緣，可在手術中出現眼球旋轉時進行調整，避免偏中心切削。

波前像差技術已成為屈光手術的研究熱點，但仍有許多問題有待解決。例如，視力良好者也存在高階像差，哪些高階像差對視力是有益的，人的眼球從理論上不是理想的光學系統，是否正是由于存在像差等各種因素，綜合起來恰好形成了現實中相對完美精巧的視覺器官。通過對波前像差的不斷深入研究，將促進屈光手術的近一步發展和完善。

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