射頻熱凝聯合臭氧融盤治療神經根型頸椎間盤突出癥

黃信全，王從平，易繼濤，韓忠順，莫家鵬

恩施自治州中心醫院神經內科(湖北 恩施 445000)

頸椎間盤突出癥的治療方法很多，包括無創治療(保守治療)、微創經皮注射(非血管性介入治療)和傳統外科手術。大多數患者首選無創治療，但是對于神經根型頸椎間盤突出癥患者來說常規保守治療效果差。射頻熱凝是近年治療頸腰部椎間盤突出癥的熱點，但是由于解剖結構及風險的限制，二者聯合運用于治療頸椎間盤突出尤少。作者2005年6月～2009年6月，應用射頻熱凝聯合臭氧融盤治療神經根型頸椎間盤突出癥92例，現報告如下。

1 對象和方法

1.1對象2005年 6月～2009年6月本院神經內科治療的神經根型頸椎間盤突出癥的住院患者。納入標準：① 年齡<65歲；②頑固性頸痛6個月以上，保守治療無效；③合并有肩部痛，上側肢體麻木；④MRI檢查示頸椎間盤變性膨出，纖維環無明顯破裂。排除標準：①脊柱嚴重退行性變，椎間隙明顯狹窄，錐體滑脫，椎管或錐體腫瘤，骨性椎管狹窄，黃韌帶肥厚；②合并脊髓、椎動脈型臨床表現者；③出血性疾病，嚴重心理障礙，甲狀腺機能亢進，心肺重要臟器功能不全。符合納入標準92例，男51例，女41例，年齡20～65歲，平均37.6歲。

1.2手術方法患者仰臥于CT檢查臺上，使頸部盡量后伸，定穿刺點作，消毒鋪巾局麻，在CT引導下將穿刺針穿至病變椎間前沿，并進針至間隙中央或突出物內，拔出穿刺針芯，將匹配的電極置入套管之內，結好導線。先予高頻(100 Hz)電流(0.8～1.0 mA)生理刺激(患者無劇烈疼痛，可證明毀損區內無感覺神經存在)；再予以低頻(5 Hz)電流(2.0～3.0 mA)生理刺激(患者無上肢肌肉收縮表現，證明毀損區無運動神經存在)，依次從-66℃、-76℃、-86℃，從低到高逐漸升溫，每次連續治療3個周期，治療一個周期時間為100 s。射頻完畢后拔出射頻針，用5～10 ml注射器將濃度為50 μg/ml的臭氧4～6 ml勻速緩慢注入椎間盤內，經CT掃描觀察盤內分布滿意后拔出穿刺針。治療完畢，用碘伏消毒穿刺點，無菌敷料覆蓋，按壓穿刺點30 min，術后靜滴地塞米松5 mg,并加用抗生素治療3 d預防感染。5～7 d后帶護頸活動，術后堅持肩部背肌鍛煉。

1.3評估標準療效評估：采用日本矯形外科學會頸痛評分法[1]，包括自覺癥狀、臨床檢查、日常生活。得出各患者行術前、術后1周、術后6個月及術后1年頸痛評分，計算出該手術治療后的改善率。其中，改善率=(治療后評分-治療前評分)/(正常評分-治療前評分)。同時進行主觀滿意度分級：1級癥狀基本消失，滿意；2級癥狀減輕，滿意；3級癥狀稍減輕，不滿意；4級癥狀無改變；5級癥狀加重。1級滿意度定為優，2級滿意度為良，3、4、5級滿意度為差。

1.4主要觀察指標不同時期頸痛評分、平均改善率及主觀滿意度優良率。

1.5結果不同時期頸痛評分、平均改善率及主觀滿意度優良率，見表1。平均住院6.7 d，所有患者未發現神經根損傷、切口感染、椎間隙感染等并發癥。

表1 不同時期下頸痛評分、平均改善率及主觀滿意度優良率(%)

2 討論

射頻熱凝是通過射頻能量使電極周圍組織形成等離子場，形成大高度離子化微粒，這些離子攜帶的能量切斷組織中分子間的連帶從而形成孔道使髓核內的壓力減低[2]。其工作溫度低，對周圍組織結構熱損傷小，消融針頭局限在髓核范圍內，安全性好。但實驗和臨床表明,椎間盤髓核減少不是椎間盤絕對量的減少，只能減輕突出的椎間盤對神經根的硬性壓迫，不能完全解決纖維環突出部分遺留下來的無彈性作用的瘢痕軟殼反彈，這是其局限性。而臭氧盤內外注射髓核消融術是利用臭氧注入椎間盤髓核組織后，通過與髓核組織接觸，能瞬時氧化髓核內蛋白多糖及破壞髓核細胞，使蛋白的功能喪失，使髓核組織逐漸變形、干涸、壞死，使突出的椎間盤容量減少，椎間盤的壓力降低，突出的瘢痕軟殼萎縮，以消除或減輕對椎間盤痛覺感受器和神經根的刺激和壓迫，使癥狀得以消除，達到治療的目的[3]。臭氧注入盤內、椎間盤的硬膜外間隙及后縱韌帶，直接作用于椎間盤的表面，鄰近韌帶、小關節突及腰肌內廣泛分布的神經末梢，這些神經末梢因被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學物質激活，引起反射性頸肌痙攣而致頸肩痛。臭氧可抑制無髓的感受器纖維，激活機體的抗損傷系統，打斷了慢性疼痛刺激作用感受器的突觸，從而達到鎮痛目的[4]。熱凝可以汽化臭氧所不能消融的髓核成分，臭氧可以在椎間盤內彌散，消融射頻所不能汽化的髓核組織并且臭氧對粘連的神經根有松解作用，二者相互作用，提高了臨床療效。

射頻熱凝聯合臭氧聯合應用治療頸椎間盤突出癥報道不多，經我們治療的92例臨床資料統計分析認為，兩種方法聯合應用具有微創治療手段上的優勢互補性，可以使椎間盤內充分減壓。但是由于本組病例數有限，隨訪時間尚短，評優手段欠妥，在遠期治療及并發癥方面尚待進一步作臨床觀察和綜合分析。

[1] Macnab. I Negative disc exploration：all analysis of the causes of nerve root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg (AM),1971,53:891.

[2] 王曉寧,侯樹勛,吳聞文，等.射頻消融髓核成形術治療頸椎間盤突出癥初步報告[J].中國脊柱脊髓雜志,2004(14):99.

[3] 姚秀高.射頻熱凝靶點消融術治療頸椎間盤突出癥的探討[J].中國疼痛醫學雜志,2006,12(4):206-209.

[4] 林鵬,姜永慶,姚猛.經皮射頻熱凝治療慢性頸肩痛臨床療效的隨機單盲對照[J].中國臨床康復，2003(7)：2 051.