血糖對急性腦梗死患者靜脈溶栓治療再灌注和預后的影響

陳開廣，陳繡娟，吳利霜

恩施自治州中心醫院神經科(湖北 恩施 445000)

高血糖是促使腦梗死的獨立危險因素之一，血糖對腦梗死患者的預后也會產生影響[1]。急性腦梗死的超早期溶栓治療是目前臨床普遍認定的有效治療措施，可能使閉塞血管盡早再開通，使梗死范圍盡量縮小，最大限度地挽救缺血半暗帶區的神經元功能，能有效的降低神經功能缺損和致殘率。未患有糖尿病的腦梗死患者在急性期常出現血糖升高，盡管給予超早期溶栓治療，但卻經常可以見到神經功能缺損進行性惡化的病例，引起腦梗死癥狀加重。本研究旨在探討高血糖是否對急性腦梗死再灌注和預后存在影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2004年3月～2007年3月神經內科收治的非糖尿病急性腦梗死患者97例，6 h內接受靜脈溶栓治療。根據入院時隨機血糖分為血糖正常組(Glu<7.8 mmol/L)和高血糖組(Glu≥7.8 mmol/L)。其中高血糖組51例，男性37例，女性14例，平均年齡(61.5±5.5)歲，治療前平均血糖(8.8±0.7)mmol/L；正常血糖組46例，男性28例，女性18例，平均年齡(64.5±3.5)歲，治療前平均血糖(5.8±0.5)mmol/L。

1.2入選標準入選標準為：(1)所有病例均符合《第四次全國腦血管病會議》通過的腦卒中診斷標準；(2)發病在6 h內；(3)入院時均采用美國1.5T MRI行頭顱檢查確診為頸內動脈系統梗死并行彌散成像(DWI)、血流灌注成像(PWI)處理，PWIv-DWIv代表檢查時的缺血半暗帶；(4)均為首次發病，年齡在75歲以內，意識清楚，肌力在2～4級；(5)除外糖尿病、并發腦出血、嚴重心腎疾病及出血傾向和出血性疾病；(6)患者及其家屬同意。

1.3觀察指標治療前分別測隨機血糖、頭顱MRI灌注減低體積(PWIv)和彌散異常體積(DWIv)及神經功能缺損(NIHSS)評分。溶栓24 h后復查頭顱MRI(DWI和PWI)；溶栓后2 h、24 h、15 d進行NIHSS評分。

1.4治療方法尿激酶150萬IU溶于生理鹽水100 ml中，持續靜脈滴注30 min，并給予腦保護劑乙酰谷酰胺15 ml溶于生理鹽水250 ml靜脈滴注，每日一次；溶栓24 h內不用抗凝、抗血小板藥，24 h后開始口服或鼻飼阿司匹林300 mg/d，共10 d，以后改為維持量75～100 mg/d。

2 結果

2.1兩組治療前、后病灶MRI PWIv和DWIv比較治療前兩組磁共振成像缺血半暗帶區(PWIv>DWIv)沒有明顯差異，治療后24 h PWIv降低比率高血糖組明顯低于正常血糖組(P<0.05)，而DWIv增加比率高血糖組明顯高于正常血糖組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、后病灶MRI成像(PWIv/DWIv)比較(例，%)

治療前兩組PWIv 、DWIv比較P>0.05；治療后兩組PWIv↓比較P<0.05;治療后兩組DWIv↑比較P<0.05

2.2兩組治療前和治療后24 h、30 d時NIHSS評分及主要腦血管事件(再灌注損傷出血)情況見表2。

表2 兩組治療前和治療后24 h、30 d NIHSS評分及主要腦血管事件比較(例，%)

兩組治療前NIHSS、治療后24 h NIHSS評分比較，P>0.05； 兩組治療后30 d NIHSS評分比較、腦血管事件發生率比較，P<0.05

3 討論

糖尿病是急性腦梗死的主要危險素之一，而急性腦梗死則是糖尿病死亡的重要原因，據報道糖尿病人的腦血管病發生率較無糖尿病者多2倍[2]。血糖也對腦梗死具有影響，有研究發現，高血糖能加重腦組織的損傷，加重腦水腫，梗死面積擴大，造成腦卒中加重，死亡率、致殘程度增高，康復過程延遲[3]。在動物實驗上也有同樣結論，有學者用大鼠不完全性腦缺血模型，人為地升高血糖，能增加缺血動物死亡率及存活動物的神經功能缺損評分，加劇缺血性腦水腫并干擾缺血時局部腦血流的恢復[4]。

本組研究發現高血糖能影響靜脈溶栓后缺血半暗帶區再灌注，從表1可以看出治療前兩組磁共振成像缺血半暗帶區(PWIv>DWIv)沒有明顯差異，治療后24h PWIv降低比率高血糖組明顯低于正常血糖組(P<0.05)，而DWIv增加比率高血糖組明顯高于正常血糖組(P<0.05)，說明高血糖組靜脈溶栓后缺血區血流再灌注較正常血糖組差，提示高血糖對血流再灌注有影響。其原因可能為：①糖尿病存在高血液血粘稠度，當血糖明顯升高導致滲透性利尿、脫水時，血液粘稠度增高更明顯，加重缺血組織水腫；②急性腦梗死時，組織缺血使氫離子的調節受抵制，有氧糖代謝逐漸被無氧糖代謝取代。而高血糖可加劇無氧糖代謝，引起能量代謝過程受損，鈉泵功能衰竭，鈉離子內流，造成腦細胞水腫。③腦梗死及腦水腫直接或間接地損傷了丘腦一垂體一靶腺的結構及其功能[5]，以及急性顱內高壓引起機體應激反應，使血糖進一步升高，血糖升高又可影響急性腦梗死的恢復程度，加重缺血及腦水腫[6，7]。

本研究分別評價兩組治療24 h、32 d后NIHSS評分，高血糖組較治療前增加，正常血糖組較治療前降低，但均沒有顯著差異；但治療30 d后NIHSS評分，高血糖組明顯高于正常血糖組，有顯著差異。說明高血糖在急性期內對缺血性腦卒中的影響有限，但是卻對腦卒中的近期預后帶來不利，其機理可能是急性期內對部分神經再灌注損傷仍是可逆，這也符合目前觀念，即急性期腦組織內缺血半暗帶式可以逆轉。另外本研究發現高血糖組發生再灌注后出血6例(占12%),正常血糖組發生再灌注后出血1例(占2%)，說明腦卒中后高血糖可加重腦組織損傷，有容易發生再灌注后出血的危險性。其機制可能是高血糖可加重腦水腫形成和破壞血腦屏障，降低腦血流，促進出血性轉化作用[8]。

綜上所述，急性腦卒中早期血糖水平可作為判斷病情轉歸的重要指標之一，治療上應避免誘發急性腦卒中患者血糖增高的因素，對伴有高血糖腦卒中患者，應對高血糖進行積極干預，以改善預后，減少腦卒中后嚴重腦血管事件的發生。

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[8] 旭東,梁文同,冀鳳云.應激性高血糖對腦梗死的影響[J].國外醫學·腦血管疾病分冊,2004,12(4):209.