小劑量糖皮質激素治療糖尿病合并干酪性肺炎初步臨床觀察

楊 華,劉萬紅

1.武漢大學醫學院(湖北 武漢 430071) 2.湖北民族學院附屬醫院呼吸內科(湖北 恩施 445000)

由于糖尿病的患者機體免疫力下降，已成為肺結核病的高危人群，據統計糖尿病患者患肺結核病是普通人群的4～8倍[1]，干酪性肺炎是浸潤型肺結核中最嚴重的一種類型，臨床上糖尿病合并干酪性肺炎達57.8%[2]。在這種危重病例治療中，由于高熱、毒血癥臨床上往往需應用糖皮質激素處理，而糖皮質激素會導致血糖增高，降低細胞免疫，引起病灶擴散，成為糖尿病合并肺結核治療的相對禁忌癥[3]，治療上出現矛盾。筆者應用小劑量糖皮質激素即“生理替代療法”[4]治療糖尿病合并干酪性肺炎導致的膿毒血癥、炎癥滲出等取得較好的效果，且并未出現病灶擴散。現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料選擇湖北民族學院附屬醫院呼吸內科2004年1月至2009年12月共27例糖尿病合并干酪樣肺炎患者，隨機分為治療組與對照組，其中應用小劑量糖皮質激素治療患者13例為治療組，男9例，女4例，年齡16～78歲，平均(43.78±12.72)歲；其中1型糖尿病2例，2型糖尿病11例；合并結核性胸膜炎5例，腎結核1例，結核性心包炎2例，結核型腦膜炎1例。未使用糖皮質激素患者14例作為對照組，男8例，女6例，年齡14～71歲，平均(45.76±13.36)歲；其中1型糖尿病2例，2型糖尿病12例；合并結核性胸膜炎5例，骨結核1例，結核性腦膜炎1例。兩組影像檢查：單葉大片實變影13例，兩葉以上14例，部位多在雙上葉尖后段9例，下葉背段3例。發熱25例，咳嗽27例，咳痰18例，胸痛17例，呼吸困難9例。治療組入院確診時間小于7 d 18例，7～15 d 4例，大于15 d 5例，其確診方式：晨痰發現抗酸桿菌18例，經纖維支氣管鏡取下呼吸道分泌物診斷4例，肺穿刺活檢發現抗酸桿菌3例。

1.2治療方法均采用胰島素控制血糖，控制空腹血糖<8 mol/L，餐后血糖<12 mol/L，抗癆治療，初治5例治療方案INH+RFP+EMB+PZA+AK，復治治療方案INH-PAS+RFP+EMB+PZA+AK+PTH+(莫西沙星)所有患者一旦確診即用以上抗癆治療方案+胰島素1～2周后，治療組應用小劑量強的松25～30 mg/d，(少數患者應用地塞米松5 mg/d)×1周，隨著每周減5～10 mg，療程4～6周，合并呼吸衰竭應用無創、有創機械通氣。

1.3觀察指標觀察兩組患者的血糖、胸片或肺部CT變化及痰菌轉陰情況。

2 結果

隨著治療時間的延長，肺部病灶總體吸收情況治療組較對照組吸收快(P<0.05)。痰菌轉陰情況，90%以上患者在1月內痰菌轉陰，治療組與對照組比較無明顯差別(P>0.05)。兩組空腹血糖情況，治療組血糖較對照組血糖情況偏高(P<0.05)，但從痰菌轉陰情況來看并未受到影響，且應用小劑量激素使肺部病灶吸收較快，應用時間較短，并未出現明顯全身并發癥。(結果見表1、表2、表3)

表1 兩組病灶吸收前后比較(%)

表2 兩組痰菌轉陰率前后比較(%)

表3 兩組空腹血糖治療前后比較

3 討論

糖尿病患者是肺結核病的高危人群。糖尿病患者的糖、脂肪、蛋白代謝紊亂，蛋白質負氮平衡，相應抗體降低，使免疫功能失控，使病灶不易局限，并同時處于高糖狀態，促使結核分支桿菌生長繁殖旺盛，病灶進展迅速，易形成干酪樣壞死及空洞。重癥結核病導致的毒血癥會引起胰島素抵抗，胰島素受體功能下降，血糖不易控制而形成惡性循環。在臨床上糖尿病合并干酪樣肺炎治療以控制糖尿病為主，在有力控制血糖同時需要強力抗癆，而干酪性肺炎壞死病灶血供差，抗癆藥物不易進入，導致病灶不易吸收。而且結核桿菌被殺死后，結核菌蛋白釋放導致機體過敏引起嚴重炎癥反應，肺結核病變滲出迅速進展，肺部迅速液化、壞死，出現高熱，胸水，肺水腫，嚴重者可導致呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭。在有效抗癆后，加入糖皮質激素治療可減輕毒血癥，降低體溫，穩定溶酶體膜，提高細胞對缺氧和毒素的耐受性，同時保護毛細血管，降低通透性，減少滲出，減少后期肺纖維化的發生。糖皮質激素還可解除支氣管痙孿，改善通氣[5]。

在本研究中首先是胰島素控制血糖，減輕胰島素抵抗，有力抗癆1-2周后應用小劑量激素治療，結果治療組病灶吸收率較對照組高，而且兩組在痰菌轉陰率相似，雖然治療組血糖偏高，但并未影響病灶吸收率、痰菌轉陰率，在有力控制血糖及抗癆情況下，應用小劑量糖皮質激素是安全的。據報道重癥感染、重癥肺結核病患者，體內皮質醇濃度明顯增高，但患者仍然出現毒血癥，可能存在內源性糖皮質激素分泌不足的現象，不足以代償炎癥介質濃度升高導致機體損傷[4]。注意糖皮質激素用量為常規量的1/4～1/2，此外，糖皮質激素減少淋巴細胞數量，降低細胞免疫，同時干擾抗原被巨噬細胞吞噬以及在細胞內轉化，降低巨噬細胞和粒細胞與受損的毛細血管粘連，影響免疫應答，易并發二重感染，發生肺部侵潤影增重，多由真菌和陽性細菌引起[6]。

綜上所述，應用小劑量糖皮質激素短期內治療糖尿病合并干酪性肺炎是安全的，尤其結核病灶廣泛，滲出較多，尤其伴胸水、高熱，呼吸衰竭是十分必要。

[1] Dooley KE,Chaisson RE.Tuberculosis and diabetes mellitus: convergence of two epidemics[J].The Lancet infectious diseases,2009，12(9):737-746.

[2] 李政皿.合并糖尿病肺結核的影象學特點(附45例分析)[J].中國防癆雜志,2004，26(6)：345.

[3] 楊雪梅，顧德林.肺結核合并糖尿病67例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2009，14(8):1 088.

[4] 鄭成志.類固醇性肺結核26例臨床分析[J].中國醫師進修雜志，2007,2(2):65-66.

[5] 黃偉,萬獻堯.全身性感染與糖皮質激素[J].中國醫師進修雜志，2006，29(2)：4-8.

[6] 謝慧臣，劉芬，楊強.參芪注射液對大鼠失血性休克再灌注腸粘膜糖皮質激素受體的調節作用[J].湖北民族學院學報(醫學版)，2008，25(4)：14-18.