走近胎兒醫(yī)學(xué),關(guān)注雙胎問題——寫在“復(fù)雜性雙胎問題國(guó)際高峰論壇”成功召開之際

段濤

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院,上海200040)

中國(guó)國(guó)內(nèi)首次關(guān)注復(fù)雜性雙胎問題的專業(yè)會(huì)議——“復(fù)雜性雙胎問題國(guó)際高峰論壇”于2010年2月27～28日在上海舉行,為期2天的會(huì)議期間,來自美國(guó)、比利時(shí)、以色列以及中國(guó)香港的雙胎研究領(lǐng)域國(guó)際權(quán)威及國(guó)內(nèi)相關(guān)專家在滬做了專題研討。大會(huì)在國(guó)內(nèi)產(chǎn)科學(xué)界掀起了一股雙胎研究的高潮,同時(shí)也將使國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界進(jìn)一步認(rèn)識(shí)胎兒醫(yī)學(xué)這門新興學(xué)科。

1 什么是胎兒醫(yī)學(xué)?

胎兒醫(yī)學(xué)起源于“胎兒是患者(fetus as a patient)”這一概念,它是1門新興的學(xué)科,涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué),比如遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、產(chǎn)科、兒科、外科等多個(gè)領(lǐng)域,而且近幾年有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。胎兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展為提高胎兒的存活率及生存質(zhì)量,為提高出生人口素質(zhì)及人類健康素質(zhì)奠定了基礎(chǔ)。

2 胎兒醫(yī)學(xué)研究些什么?

目前我國(guó)設(shè)有胎兒醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)屈指可數(shù)。胎兒醫(yī)學(xué)雖然研究的對(duì)象是胎兒,但是它研究的領(lǐng)域卻十分廣泛,涉及妊娠、分娩、受精、胚胎、胎兒的各個(gè)方面,目前主要涉及胚胎、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、成熟度監(jiān)測(cè)、先天缺陷宮內(nèi)診斷、胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備力監(jiān)測(cè)、宮內(nèi)疾病的診斷及治療等幾大方面。

比如出生體重與圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率關(guān)系密切。因此,胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)成為當(dāng)代產(chǎn)科學(xué)的重要研究課題。胎兒醫(yī)學(xué)的醫(yī)生可以通過對(duì)早孕及各孕周的胎兒生長(zhǎng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行評(píng)估以幫助決定分娩的最佳時(shí)機(jī)。

又如,隨著婦女平均生育年齡的增大,胎兒畸形如唐氏綜合征等疾病的發(fā)病率越來越高。唐氏綜合征是1種嚴(yán)重影響新生兒智力的染色體疾病,“唐氏寶寶”的出生給社會(huì)和家庭帶來了巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院可以通過檢測(cè)AFP、HCG、uE3這幾個(gè)指標(biāo),在妊娠中期來篩查唐氏綜合征和其他一些染色體疾病及神經(jīng)管缺陷。而在更專業(yè)的胎兒醫(yī)學(xué)中心,胎兒醫(yī)學(xué)的醫(yī)生可以用妊娠相關(guān)蛋白(PAPP-A)、HCG結(jié)合孕婦年齡及早孕期超聲篩查染色體異常的標(biāo)志物包括胎兒頸后透明層厚度(NT)、胎兒鼻骨(NB)使篩查時(shí)間提前至孕11～14周。如果篩查陽性,專業(yè)的醫(yī)生還可以對(duì)孕婦進(jìn)行絨毛膜活檢、羊膜腔穿刺或者臍血穿刺獲得胎兒標(biāo)本進(jìn)行染色體檢查進(jìn)行確診。

目前,超聲技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的作用越來越重要。胎兒水腫、無腦兒、開放性脊柱裂、腦積水、消化道閉鎖、多囊腎、先天性腎缺如、軟骨發(fā)育不全、先天性心臟病、唇腭裂等均可在孕期診斷。通常一般的醫(yī)院只能對(duì)上述疾病進(jìn)行初篩,如有疑問,仍需轉(zhuǎn)到專業(yè)的胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行更為詳細(xì)的B超檢查以決定進(jìn)一步處理方式。

胎兒醫(yī)學(xué)醫(yī)生的工作不僅局限于診斷,更重要的目的在于治療。他們從過去通過母體間接對(duì)胎兒實(shí)施治療,已發(fā)展到在超聲引導(dǎo)下和胎兒鏡下的宮內(nèi)治療,以及近幾年來發(fā)展起來的干細(xì)胞移植和基

因治療、胎兒外科手術(shù)。比如通過胎兒外科手術(shù)治療,對(duì)于特殊雙胎問題如雙胎輸血綜合征可以通過胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管來治療這種疾病,使得胎兒存活率得到了較大的提高;對(duì)于尿道梗阻的胎兒早期進(jìn)行宮內(nèi)減壓引流,避免胎兒腎萎縮和腎功能衰竭;對(duì)能導(dǎo)致致死性肺發(fā)育不全的膈疝,可通過氣管結(jié)扎或?qū)m內(nèi)膈肌修補(bǔ)治療;對(duì)腦積水的胎兒,可行腦室-羊膜腔分流術(shù)等等。

3 為什么要關(guān)注雙(多)胎妊娠?

隨著促排卵藥物的應(yīng)用和輔助生育技術(shù)(ART)的廣泛開展,近年來多胎妊娠的發(fā)生率大大增加。美國(guó)資料顯示,1991年后的近10年間多胎妊娠的發(fā)生率占活產(chǎn)總數(shù)的3%,其中雙胎妊娠率一直維持在1/90,現(xiàn)在卻超過了1/45。所有類型的多胎妊娠率都在持續(xù)增加,3胎增長(zhǎng)116%,4胎增長(zhǎng) 149%,5胎增長(zhǎng)250%。英國(guó)人類生殖胚胎機(jī)構(gòu)報(bào)告顯示27.3%的IVF妊娠是多胎妊娠;26.9%的顯微操作和6.4%的供卵人工受精產(chǎn)生多胎妊娠。在單胎妊娠中ART僅占2%,而雙胎中ART占35%,3胎中ART占77%。多胎尤其是3胎及3胎以上妊娠的不良圍產(chǎn)結(jié)局明顯高于單胎妊娠。美國(guó)2003年的國(guó)家統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示,多胎妊娠嬰兒平均死亡率為30.99‰,是單胎(6.01‰)的5倍之多;其中雙胎嬰兒平均死亡率為28.66‰,是單胎的近5倍。而3胎嬰兒平均死亡率是單胎的10倍;4胎嬰兒平均死亡率為單胎的26倍;5胎以上嬰兒平均死亡率則是單胎的40倍。在嬰兒平均死亡中低出生體重兒占69.1%。比較嬰兒1年生存率發(fā)現(xiàn):雙胎及多胎妊娠兒的死亡率比單胎妊娠兒高。在出生第1個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)雙胎兒為單胎兒的7倍,3胎兒則高出20倍。我國(guó)在這方面尚未有權(quán)威的數(shù)據(jù),但現(xiàn)實(shí)情況大抵如此。

在多胎妊娠的妊娠期、分娩及產(chǎn)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率高于單胎妊娠。其種類幾乎覆蓋了產(chǎn)科所有的合并癥。雙胎妊娠發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)升高1.5倍,發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高2.5倍,發(fā)生貧血的風(fēng)險(xiǎn)升高為2.5倍,發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)升高3倍。3胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)、子癇、胎膜早破、貧血等產(chǎn)前并發(fā)癥占96%,而發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮內(nèi)膜異位癥等產(chǎn)后并發(fā)癥占44%。而且多胎妊娠的子癇前期癥狀比單胎妊娠更不典型,發(fā)生孕周早,病情嚴(yán)重。

多胎妊娠還會(huì)出現(xiàn)一些棘手的特殊并發(fā)癥。以雙胎輸血綜合征(TTTS)為例,它就是特殊的雙胎妊娠的并發(fā)癥。雙胎輸血綜合征是單絨毛膜雙胎妊娠常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,單絨毛膜雙胎妊娠發(fā)生率約15%(4%～35%),占所有雙胎妊娠發(fā)病率為1%;其圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率極高,占所有雙胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率的17%。以美國(guó)為例,估計(jì)每年約有2 200個(gè)胎兒死于TTTS,孕期未經(jīng)治療的TTTS圍產(chǎn)兒存活率不足20%。簡(jiǎn)單來說,這個(gè)疾病就是兩個(gè)胎兒的血管通過胎盤連同在一起,1個(gè)胎兒將血輸給了另1個(gè)胎兒,導(dǎo)致輸血者發(fā)育不良,受血者心肺壓力過大,最嚴(yán)重的后果就是兩個(gè)胎兒隨時(shí)都會(huì)有胎死宮內(nèi)的可能。此外,雙胎及多胎妊娠的其他一些特有的并發(fā)癥如雙胎合并1胎死亡、發(fā)育不平衡、1胎畸形、1胎為無心兒的問題,普通的產(chǎn)科醫(yī)生難以解決,這些復(fù)雜的雙胎問題先已經(jīng)成為國(guó)際上胎兒醫(yī)學(xué)關(guān)注和研究的重要方向。

此外,雙(多)胎妊娠帶來的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)等社會(huì)問題也日益受到社會(huì)各界的關(guān)注。雙(多)胎給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不可估量。正如上文所述,多胎妊娠的并發(fā)癥及合并癥多于單胎妊娠,在孕早期多數(shù)需接受黃體支持、宮頸環(huán)扎術(shù)、減胎術(shù)。孕中期發(fā)生妊娠期高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過多、早產(chǎn)等經(jīng)常需要長(zhǎng)時(shí)間的產(chǎn)前入院治療。由于醫(yī)療或患者的選擇,多胎妊娠的剖宮產(chǎn)比例高,包括產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥如胎兒窘迫、先露異常、臍帶因素和不協(xié)調(diào)子宮收縮,因剖宮產(chǎn)而伴隨母親生殖器創(chuàng)傷、出血和盆腔感染也相應(yīng)增加。由此而造成的住院時(shí)間和費(fèi)用成倍增加。出生后的多胎新生兒及嬰幼兒衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦相當(dāng)沉重。加拿大ACOG雙胎指南提到雙胎妊娠新生兒危重監(jiān)護(hù)費(fèi)用在整個(gè)新生兒護(hù)理費(fèi)用中占有較大比重。在過去的10余年中,加拿大的雙胎妊娠及其早產(chǎn)發(fā)生率都在增加,但政府在這方面的資金投入與其他衛(wèi)生保健項(xiàng)目相比卻在逐漸減少。雙胎在低出生體重兒中占有很大比重,其出生后不僅需要提供新生兒危重監(jiān)護(hù)措施,還需要在其生長(zhǎng)發(fā)育過程中給予長(zhǎng)期護(hù)理,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。雙胎相對(duì)于單胎來說腦癱的發(fā)生率也相應(yīng)增加。據(jù)統(tǒng)計(jì),在傷殘兒童身上額外付出的監(jiān)護(hù)費(fèi)用中,50%用于特殊教育。可見,雙胎妊娠對(duì)家庭與社會(huì)的種種影響并非僅僅局限于圍產(chǎn)期。

雙胎及多胎妊娠的危重新生兒比例明顯高于單胎妊娠,從而使新生兒危重監(jiān)護(hù)面臨著更多的挑戰(zhàn)。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療護(hù)理人員或設(shè)備,越來越多的孕婦或早產(chǎn)兒希望得到三級(jí)醫(yī)院的診療服務(wù),這就給三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科及新生兒科帶來的較大的挑戰(zhàn)和壓力。

雙(多)胎給母兒帶來的心理負(fù)擔(dān)不容忽視。除了增加經(jīng)濟(jì)開支外,孕婦在住院期間與家人朋友的分隔會(huì)帶來緊張、焦慮等心理問題。在享受了分娩最初的親子愉悅后,接踵而來的便是撫養(yǎng)多個(gè)孩子給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)、精神和心理上的困難。部分多胎家庭因此發(fā)生社會(huì)隔閡、婚姻不和諧,以及抑郁癥較單胎更為常見。另外由于多胎妊娠的死亡率及新生兒慢性病或殘疾均比單胎高,失去孩子也將會(huì)給家庭帶來巨大的精神負(fù)擔(dān)。而且在雙胎家庭中,雙胎孩子所處環(huán)境往往需要分享母愛并進(jìn)行溝通,缺乏母兒間一對(duì)一的良性刺激,對(duì)于孩子和媽媽都面臨一定考驗(yàn)。

現(xiàn)已有較多證據(jù)證實(shí),雙(多)胎妊娠在經(jīng)濟(jì)、情感及社會(huì)等多方面的投入都比單胎妊娠多,但這一事實(shí)卻沒有得到政府與社會(huì)的廣泛認(rèn)可。雙胎妊娠孕婦的抑郁發(fā)生率在增加,圍繞在母嬰、父嬰間的錯(cuò)綜關(guān)系需要得到專業(yè)保健人員的特別關(guān)注。而這些也需要我們協(xié)同呼吁政策決策者和整個(gè)社會(huì)共同關(guān)注。雙(多)胎妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥和特殊的復(fù)雜性雙胎的處理,更需要我們加強(qiáng)對(duì)胎兒醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員隊(duì)伍的培養(yǎng)。但遺憾的是我國(guó)關(guān)于雙(多)胎妊娠的流行病學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料甚少,而且對(duì)于復(fù)雜性雙胎問題的診治也相當(dāng)不規(guī)范。雙胎是否是doub le troub le?怎么樣對(duì)復(fù)雜雙胎問題制定統(tǒng)一的治療方案?以及雙胎及多胎妊娠所帶來的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)等社會(huì)問題理應(yīng)受到包括醫(yī)學(xué)界在內(nèi)的中國(guó)社會(huì)各界的關(guān)注和重視。

“復(fù)雜性雙胎問題國(guó)際高峰論壇”正是在這種背景下,由同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院和香港中文大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系合作召開。大會(huì)邀請(qǐng)了國(guó)際多胎研究領(lǐng)域的權(quán)威Isaac Blickstein教授、胎兒治療領(lǐng)域的著名專家Jan Dep rest教授、世界著名的遺傳學(xué)及胎兒醫(yī)學(xué)專家Mark Evans教授、著名胎兒醫(yī)學(xué)專家香港中文大學(xué)的劉子建教授就國(guó)際上該領(lǐng)域最新的雙胎流行病學(xué)、臨床、超聲、遺傳、實(shí)驗(yàn)室的研究進(jìn)展,包括雙胎染色體異常的產(chǎn)前篩查和診斷,雙胎妊娠產(chǎn)前處理的規(guī)范,及雙胎中一些特殊問題的診治進(jìn)行介紹,并對(duì)涉及雙胎的一些胎兒宮內(nèi)干預(yù)(如選擇性減胎,雙胎輸血綜合征的激光治療)的指征和預(yù)后評(píng)估展開討論。會(huì)議吸引了來自全國(guó)各地 20多個(gè)省市自治區(qū),超過125家醫(yī)院、250多位專家學(xué)者,說明了這次在國(guó)內(nèi)首次系統(tǒng)性地關(guān)注于復(fù)雜性雙胎問題的大會(huì)主題具有現(xiàn)實(shí)和深遠(yuǎn)的意義。在會(huì)后舉辦的主要由中華圍產(chǎn)學(xué)會(huì)委員、上海圍產(chǎn)學(xué)會(huì)委員出席的座談會(huì)上,各地專家的討論亦相當(dāng)熱烈,認(rèn)為通過本次大會(huì)了解了國(guó)外在復(fù)雜性雙胎問題診治方面最新進(jìn)展,解決了國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的某些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū),必將在國(guó)內(nèi)的產(chǎn)前診斷領(lǐng)域掀起雙胎(多胎)問題研究的新浪潮。大家同時(shí)在制訂國(guó)內(nèi)雙胎診治的臨床指南(專家共識(shí))、建立跨區(qū)域的復(fù)雜性雙胎診治中心和轉(zhuǎn)診協(xié)作網(wǎng)絡(luò)、加強(qiáng)雙胎治療方面高新技術(shù)的準(zhǔn)入機(jī)制等問題上達(dá)成一定的共識(shí),為今后數(shù)年國(guó)內(nèi)雙胎(多胎)領(lǐng)域的研究確定了方向,同時(shí)也為胎兒醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展指明了道路。相信不需要太長(zhǎng)的時(shí)間,我國(guó)在雙胎方面的臨床和科研水平會(huì)迅速提高,但是這需要我輩同道的共同努力。