人工關節置換術后并發精神障礙的圍手術期因素分析

王利宏，徐國紅

(溫州醫學院附屬東陽醫院 骨科， 浙江 金華 322100)

老年患者在人工關節置換術后常有并發精神障礙現象，致使住院時間延長，治療費用增加。我們回顧性總結2007年4月至2009年4月在本院骨關節外科行人工髖、膝關節置換術的患者95例，結合國內外研究進展進行分析，初步探討人工關節置換術后并發精神障礙的原因和治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 人工髖、膝關節置換術患者95例其中全髖關節置換術78例，全膝關節置換術17例男50例，女45例，年齡62～89歲，平均72.9歲術前均無明確精神病史及精神病家族史。術后發生精神障礙患者共9例，男5例，女4例，年齡64～89歲，平均78.1歲。

1.2 診斷標準 術后精神障礙是指術前無精神異常的患者受手術、圍手術期各種因素影響，出現術后大腦功能紊亂，導致認知、情感、行為和意志等精神活動發生不同程度障礙。根據臨床表現及精神科醫生經體格檢查、顱腦CT掃描排除顱腦器質性病變，由精神科醫生根據中國精神疾病分類及診斷標準(CCMD-3)做出精神障礙診斷，并提出治療方案。本組人工髖、膝關節置換術后患者95例中，診斷有術后精神障礙者9例，設為觀察組，均診斷為急性應激障礙；無術后精神障礙者86例為對照組。

1.3 方法

1.3.1 一般性治療包括吸氧、補充血容量、糾正酸堿失衡和電解質紊亂、糾正貧血和低蛋白血癥。對于癥狀較輕，僅有入睡困難、輕度煩躁等的患者給予心理治療并予地西泮口服或氟哌啶醇肌注。治療無效或癥狀嚴重的患者給予氯硝西泮口服，或咪唑安定、氯丙嗪靜注，同時給予心理治療。

1.3.2 分析年齡、性別、術前準備時間、術前合并疾病(包括糖尿病、嚴重呼吸功能障礙、心功能不全)、術前總蛋白量、術前及術后血糖、電解質紊亂（K+、Na＋、Cl-、Ca2+）、血氧分壓、血紅蛋白量和術后ICU監護時間等手術前后因素對人工關節置換術后發生精神障礙的影響。

1.4 統計學處理方法 進行兩獨立樣本t檢驗，計數資料樣本率的比較采用x2檢驗分析。

2 結果

2.1 術后精神障礙出現時間最短于術后2 h，最遲于術后60 h，平均11.36 h（經確診后，術后精神障礙診斷的發病時間為初始出現臨床癥狀的時間）。主要癥狀表現有:定向力障礙、躁動、煩躁不安、胡言亂語、不能入睡、淡漠、昏迷。所有術后精神障礙患者經心理疏導、加強護理或相關藥物治療，1至2周內癥狀緩解。

2.2 人工髖、膝關節置換術的患者95例，并發術后精神障礙者9例，總發生率為9.47%（9/95）。患者性別、術前準備時間、術前總蛋白量、術前血糖、電解質紊亂、血氧分壓水平、血紅蛋白量、術后ICU監護時間等因素觀察組和對照組間比較，差異無顯著性。患者年齡、術前合并疾病狀況、術后血糖、電解質紊亂、血氧分壓水平、血紅蛋白量等因素比較，兩組差異有顯著性（P<0.05）。觀察組患者年齡較大，術前合并疾病較多，術后血糖、電解質紊亂發生率較高，血氧分壓、血紅蛋白量較低，見表1。

表1 觀察組和對照組圍手術期因素比較（±s）

表1 觀察組和對照組圍手術期因素比較（±s）

臨床資料 觀察組 對照組P值

3 討論

3.1 人工關節置換術后并發精神障礙的可能原因和機制 據報道，術后精神障礙和非手術患者精神障礙一樣，易被漏診，在沒有得到足夠重視的情況下，漏診率可高達66%[1]，部分患者會死于病情進一步惡化的并發癥如木僵、昏迷、癲癇發作或褥瘡、床上墜落骨折等，故及時發現和診斷人工關節置換術后并發精神障礙非常重要。對于主要表現為精神運動性興奮的患者，醫護人員往往能夠給予更多的關注，并且能及時發現；但對于主要表現為精神運動性抑制的患者，可能更容易忽視。術后精神障礙主要應和功能性精神疾病鑒別，包括精神分裂癥和抑郁癥及癡呆。本組人工髖、膝關節置換術后患者95例，并發術后精神障礙9例，總發生率為9.47%（9/95），低于李遠景等[2]報道的發生率。

目前有關人工關節置換術后并發精神障礙的確切機制尚未闡明，我們通過對手術相關因素進行比較發現：觀察組患者年齡較大，術前合并疾病較多，術后血糖、電解質紊亂發生率較高，血氧分壓、血紅蛋白量較低。據推測人工關節置換術后并發精神障礙可能與下列因素相關。

3.1.1 應激狀態：人工關節置換術對老年患者來說具有重大的負面影響。一方面，擔心手術失敗甚至擔心生命危險容易使患者產生焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒，導致機體處于心理應激狀態。在情感支持缺乏、關心缺少情況下，機體更易出現一系列身心反應和自主神經系統功能紊亂。另一方面，手術創傷打破了人體內環境的平衡，使機體同時處于生理應激狀態。在應激狀態下，興奮性傳導增加，大腦皮質產生異常興奮，特別是對于高齡患者，機體適應能力下降，容易導致術后發生精神障礙[3]，并且容易并發術后血糖代謝紊亂。

3.1.2 高齡及合并疾病狀況：人工關節置換術以老年患者為主，隨著年齡的增加，腦血流量減少；并且老年患者往往多伴有基礎疾病，一旦遭受外界創傷應激，容易影響腦組織氧化代謝和神經遞質傳遞；嚴重呼吸功能障礙、心功能不全、糖尿病對于高齡患者更具有潛在的致命性風險。以上情況可能導致高齡患者對于手術創傷的承受能力明顯下降，術后容易并發腦組織低氧、腦水腫等，從而產生精神癥狀[4]。

3.1.3 醫患溝通不良：邱瑾等[5]曾報道1例喉癌術后患者出現精神障礙，分析直接原因是患者對所患疾病不知情，對突發環境改變和術后身體功能障礙缺乏心理準備。醫患溝通不良可能會成為術后并發精神障礙的潛在風險。

3.1.4 水電解質與酸堿平衡紊亂：術中血容量丟失、術后消耗增加、禁食、惡心、嘔吐等多種因素均可導致水、電解質和酸堿平衡紊亂。低鈉血癥可導致腦細胞水腫，低鉀可以造成神經-肌肉的應激性降低，酸中毒時ATP生成減少，腦組織能量供應不足，均可表現出中樞神經系統癥狀，如精神抑郁、淡漠、乏力、嗜睡、神志不清甚至昏迷。

3.1.5 低氧血癥：人工關節置換術由于創傷大、暴露廣泛，術中出血較多，隱性出血更不易被充分估計，易產生低血容量、低氧血癥；缺血低氧可對神經系統造成一系列損害，從而導致精神異常。

3.2 人工關節置換術后并發精神障礙的預防和治療 術前應加強心理支持，與患者進行積極交流，消除其顧慮，取得患者的信任和配合，使其對手術建立較強的信心，這非常重要；同時及時糾正水、電解質及酸堿失衡，積極治療術前各種合并疾病。Lundstrom等[6]報道，改善患者的內科情況，治療術前代謝異常、低氧、脫水、心力衰竭和感染，加強營養以及個體化護理，可以有效降低老年股骨頸骨折患者術后發生譫妄的幾率，縮短病程。術中應加強腦功能保護，維持術中血壓、血氧飽和度平穩，維持酸堿、電解質平衡。同時應提高外科技術，減少手術時間，注意操作規范，盡量避免關節假體植入過程中可能產生的肺、腦等器官不典型栓塞。術后加強交流，減輕患者心理負擔。如病情允許，適當應用鎮靜、催眠、止痛藥物治療，保證患者充足睡眠，但應避免長期或大劑量使用一些可能引起精神癥狀的藥物，以避免藥物依賴。同時積極改善心肺功能、控制血壓、血糖水平，及時糾正水電解質、酸堿平衡紊亂，防止和及時糾正各種并發癥，還應加強對患者守護，防止人工關節脫位，防止發生意外。

對于人工關節置換術后并發精神障礙，目前尚無統一的預防治療標準，建議重視術前積極預防，術中規范操作，術后加強護理和對癥治療的綜合防治措施。

[1] Brown TM, Boyle MF. Delirium[J].BMJ, 2002,325(7365):644-647.

[2] 李遠景,張德,詹潮勇,等.老年髖部人工關節置換術后精神異常12例分析[J].廣東醫學, 2008,29(11):1854-1855.

[3] 金惠銘,王建枝.病理生理學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2006:144-147.

[4] 曹建國,洪濤,聞大翔. 老年患者術后精神和認知障礙的發病率及相關因素分析[J].上海醫學,2005,28(11):939-941.

[5] 邱瑾,蔣麗,項敏利.1例喉癌術后出現精神癥狀所引發的倫理思考[J].中華實用中西醫雜志,2005,18(24):1929-1930.

[6] Lundstrom M,Edlund A,Lundstrom G,et a1.Reorganization of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures[J].Scand J Caring Sci,1999,13(3):193-200.