EBM在妊娠高血壓綜合征中的臨床應(yīng)用

【摘要】:循證醫(yī)學(xué)(EBM)是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，它是利用已經(jīng)獲得最新的、最好的證據(jù)來指導(dǎo)臨床醫(yī)生對病人做出安全，經(jīng)濟，有效地處理決策，通過對循證醫(yī)學(xué)在妊娠高血壓綜合癥治療和分析，闡述循證醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用以及循證醫(yī)學(xué)實踐推廣中存在問題。

【關(guān)鍵詞】:循證醫(yī)學(xué);妊娠高血壓綜合癥;臨床應(yīng)用

【中圖分類號】R541.3【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)08-149-2

循證醫(yī)學(xué)(EBM)是以遵循科學(xué)證據(jù)為臨床醫(yī)學(xué)依據(jù)在治療疾病，診斷疾病，預(yù)防疾病的發(fā)生，患者的康復(fù)和預(yù)后等方面通過各種方法和技術(shù)尋找最新，最有效，最有力的科學(xué)證據(jù)并選擇最佳的治療方案。這也是循證醫(yī)學(xué)的中心思想。臨床醫(yī)生通過在網(wǎng)上通過各種有效的工具進行有效的文獻檢索，并對其檢索的文獻的真實性和可靠性進行適時評價，已達到最合適的診斷方法、輔助檢查，最安全、最有效的治療方案、確切的預(yù)后估計患者的治療效果。網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)護人員方便查找醫(yī)學(xué)證據(jù)和資料的重要網(wǎng)絡(luò)資源庫。它包括臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫眾多的循證醫(yī)學(xué)資源，臨床醫(yī)生，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)生，產(chǎn)婦的病情變化和個體差異復(fù)雜，需要通過以問題和病人為中心，用循證思維來指導(dǎo)婦產(chǎn)科的臨床工作。臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)包括以下幾個步驟:提出或確定需要研究的問題;通過網(wǎng)絡(luò)檢索最好，最有效的證據(jù);選擇最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床;實施證據(jù)效果評價。

妊娠高血壓綜合征(PIH)是指當(dāng)孕婦妊娠滿20周以后由于環(huán)境因素、精神因素、有相關(guān)個高血壓病史或家族性病史、營養(yǎng)和體型等相關(guān)因素而出現(xiàn)的以高血壓，水腫，蛋白尿為主的臨床綜合征，同時當(dāng)疾病嚴(yán)重時也會出現(xiàn)昏迷、抽搐、心腎功能不全或衰竭，有時甚至發(fā)生母嬰死亡，妊高征也是妊娠期間特有的疾病，它是妊高征孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的高危因素。

1提出和確定與相關(guān)臨床問題

詳細(xì)詢問患者在孕前以及妊娠20周前有無高血壓，水腫，蛋白尿，抽搐，昏迷現(xiàn)象，高血壓病家族史，腎臟功能不全，妊娠經(jīng)過，有無異常不適和反應(yīng)，治療經(jīng)過等。正確的評估妊高患者的身心狀況，如測量血壓，留取24小時尿進行尿蛋白檢查，血液檢查，肝腎功能檢查，眼底檢查等，準(zhǔn)確的確定患者的所存在的健康問題，疾病的診斷。針對患者的問題，臨床表現(xiàn)提出相應(yīng)的臨床診斷。

依據(jù)這些措施判斷患者是否是輕度高血壓(140/90mmHg

<=BP<150/100mmHg)、中度高血壓(150/100mmHg<=BP<160/110mmHg)、重度高血壓(BP≥160/110mmHg)。

蛋白尿中含有的蛋白是否是輕度:+(<0.5g/24h)、中度:+(≥0.5g/24h)、重度:++～++++(≥5g/24h)，水腫分級以及波及的范圍來判斷水腫的程度:“+”水腫局限于踝部、小腿;“++”水腫延及大腿;“+++”水腫延及腹部、外陰;“++++”全身水腫或伴腹水等等。通過這些常用的臨床診斷方法從而確定出相關(guān)疾病診斷提出問題。針對不同的診斷和不同妊高患者的需要，我們將會面臨怎樣的臨床問題?如何達到藥物對不同患者的安全性和有效性?治療措施對胎兒是否產(chǎn)生影響?能否或怎樣才能降低妊娠期高血壓的并發(fā)癥以及圍產(chǎn)期胎兒死亡率?

2利用現(xiàn)有的檢索手段檢索證據(jù)及結(jié)果

針對上面提出的相關(guān)問題，按照循證醫(yī)學(xué)實踐證據(jù)檢索的原則，確定檢索詞:妊娠(pregnancy)、妊娠期高血壓(pregnancy-induced hypertension)、妊娠期合并癥(pregnancy complication)、妊高征藥物治療。分別檢索與妊高征臨床問題密切相關(guān)的二次文獻數(shù)據(jù)庫或原始文獻數(shù)據(jù)庫，譬如檢索Cochrane圖書館、ACP Journal Club、MEDLINE和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。對檢索的資料進行多個隨機對照試驗(RCT)的系統(tǒng)評價或單個大樣本的RCT即Ia級證據(jù)評價，必要時對篩選出的資料特別是與妊娠高征臨床問題有密切相關(guān)進行Meta分析確定檢索結(jié)果。如硫酸鎂可以作為解痙劑治療輕度、中度、重度痙攣者。安定可以治療先兆子癇、子癇病人。心痛定、酚妥拉明、卡托普利用來降壓，控制血壓。低分子右旋糖酐和10%葡萄糖可以擴容和利尿等。并規(guī)定每次給藥劑量、維持量、療程。妊高征的預(yù)防和康復(fù)相關(guān)措施和療效情況等。

3評價檢索證據(jù)及結(jié)果

3.1評價證據(jù)的真實性，它包括內(nèi)在和外在真實性兩方面的內(nèi)容

內(nèi)在真實性主要是從科學(xué)的研究設(shè)計方法上評價其檢驗結(jié)果的可靠性;外在真實性主要是考慮到檢索文獻中的外部環(huán)境的狀況表是否適用于該患者。但往往由于有些文獻本身所設(shè)計的樣本容量較小，質(zhì)量較差，其結(jié)果真實性不足，需要慎重考慮。因此，評價證據(jù)的真實性要看檢索的文獻是否系統(tǒng)而全面，文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否統(tǒng)一恰當(dāng)，可重復(fù)性好，具有科學(xué)性和前瞻性，采取的對照試驗、隨機抽樣試驗、分組試驗、盲法試驗設(shè)計是否具有可靠性，樣本容量含量是否足夠。通過對臨床妊高征的藥物治療檢索可出現(xiàn)不同藥物治療對比療效觀察，需要對這些資料的可靠性進一步的證實，采用RCT系統(tǒng)評價或進行Meta分析等得到資料的真實性。

3.2評價證據(jù)的重要性

評價證據(jù)的重要性是指把檢索的資料進行討論或用RCT系統(tǒng)評價或進行Meta分析后來證實該資料在治療方面的有效性和安全性，可以試用于臨床。如對于妊高征出現(xiàn)先兆子癇或子癇病人用鎮(zhèn)靜劑，分為試驗組與對照組的方法進行研究，實驗組以地西泮10mg肌肉注射，每6-8小時1次，可以產(chǎn)生明顯的效果。通過檢索到大量同類資料進行比較分析，Meta分析，采用RCT系統(tǒng)評價，我們可以說該種藥物在治療妊高征孕婦先兆子癇或子癇有重要的作用或顯著的療效。評價證據(jù)的重要性需要采用循證模式，進行嚴(yán)格的科學(xué)評估，強化檢索證據(jù)及結(jié)果的重要作用。

4整合最佳證據(jù)于臨床實踐

4.1藥物應(yīng)用

當(dāng)獲得最佳證據(jù)時需對最后的評估情況匯總，制定科學(xué)診療措施，使每一項措施有堅實的理論依據(jù)應(yīng)用于臨床。針對妊高征(PIH)出現(xiàn)的高血壓，水腫，蛋白尿，痙攣抽搐、子癇的臨床表現(xiàn)，可用降壓藥物心痛定lOmg、口服、3次/日，當(dāng)患者血壓仍超過平均動脈壓時，則可用25mg酚妥拉明加入500ml液中，靜滴。水腫用擴容、利尿劑，貧血者輸鮮血，水腫，血液濃縮者用低分子右旋糖酐500ml、10%葡

(下轉(zhuǎn)第151頁)

(上接第149頁)

萄糖500ml。蛋白尿丟失大量的蛋白而出現(xiàn)低蛋白血癥者可輸白蛋白或者血漿。輕度者痙攣患者用硫酸鎂5-10g，中度者用10-15g，重度者用15-25g，靜脈注射，必要時給予維持量1-1.5g/h，5d為1個療程。先兆子癇、子癇病人給以鎮(zhèn)靜劑地西泮10mg肌注，6-8h/1次。若有心衰、肺水腫情況出現(xiàn)者可用速尿40mg加入10%葡萄糖、靜注小于5min、酚妥拉明5mg、多巴胺5mg，然后加酚妥拉明15mg、多巴胺各15mg、呋塞米lOOmg加入10%葡萄糖250ml靜脈滴注(30drop/min)，待l-2h心衰、肺水腫緩解后行產(chǎn)科處理。

4.2妊高征的預(yù)防和康復(fù)

循證醫(yī)學(xué)為妊高征患者的預(yù)防和康復(fù)可提供有力證據(jù)的資料。如:在檢索的資料中有加強對孕產(chǎn)婦在妊娠早期的定期檢查，注意休息和營養(yǎng)，精神、心理處于放松、舒暢的狀態(tài)，如果有既往史、腎炎、高血壓家族史，感染等要進行重點監(jiān)護。預(yù)防并發(fā)癥及產(chǎn)后出血。解痙的基礎(chǔ)上嚴(yán)格掌握擴容的指征，嚴(yán)密觀察心電圖上有無心衰的表現(xiàn)。加強對高危孕婦保健知識普及、培訓(xùn)、電話隨訪長期監(jiān)管，真正的預(yù)防和治療妊娠高血壓及各種并發(fā)癥的危險。

5效果評價

通過循證醫(yī)學(xué)的檢索的資料進行臨床實踐、遵循證據(jù)的資料治療妊高征患者，觀察患者的病情是否緩解，未發(fā)生中重度高血壓，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥，水腫消失，無心衰和腎功能受影響。妊高征孕婦分娩順利，無硫酸鎂中毒的反應(yīng)。孕婦休息充分，睡眠良好，飲食合理等來評價循證醫(yī)學(xué)的治療是否取得了滿意的效果。

6循證醫(yī)學(xué)小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)標(biāo)志著臨床醫(yī)療進入了以科研的方法去解決臨床醫(yī)療的實際問題。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展在婦產(chǎn)科方面應(yīng)用起著非常重要的作用，它能夠使基層的醫(yī)療單位承擔(dān)起較高水平的醫(yī)療行為，降低孕產(chǎn)婦死亡率，降低圍生兒死亡率，降低病殘兒出生率有著重要的意義，減少患者的醫(yī)療費用、適當(dāng)?shù)臑榛颊呓鉀Q“看病難，看病貴”的問題。

循證醫(yī)學(xué)是一種以事實為依據(jù)的科學(xué)思維方法，與臨床醫(yī)療緊密結(jié)合時，可以減少不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，不同醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異、提高整體醫(yī)療質(zhì)量，給予患者提供最佳的、最有效的治療。

7循證醫(yī)學(xué)在治療妊娠高血壓綜合癥中存在的問題

循證醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科中應(yīng)用有著重大的意義，但也存在一些問題，主要原因是循證醫(yī)學(xué)的推廣要耗費大量的物力人力財力，特別是當(dāng)前我國醫(yī)療資源和通信資源分布極不平衡的狀況下，其次是基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，計算機水平偏低，使得循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和推廣成為虛行。

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