89例老年急性膽結石性膽囊炎外科治療體會

【摘要】:目的:總結老年人急性結石性膽囊炎的急診外科治療方法。方法:分析我院2007年12月～2009年12月收治的60歲以上急性結石性膽囊炎89例患者的臨床特征、手術時機與急診手術方法、圍手術期處理等。結果:本組治愈84例(94.38%)，術后死亡2例(2.25%)，術后并發切口感染3例，肺部感染3例，膽總管結石殘余1例，電解質紊亂酸堿失衡1例。結論:老年結石性膽囊炎臨床表現與病理變化不符，把握好手術時機及方法。圍手術期處理注意糾正內科伴發病，術后作好心肺腎等重要臟器的護理。

【關鍵詞】:急性結石性膽囊炎;外科治療;老年人

【中圖分類號】R657.4+2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)08-100-1

隨著人類壽命的延長，老年膽結石性膽囊炎發病率逐年上升。由于老年患者全身各器官功能衰退，發病后并發癥及危險性相對增多。我院2007年12月～2009年12月收治60歲以上急性結石性膽囊炎患者89例，為探討其臨床及治療特點，對其臨床資料進行回顧性分析如下:

1資料與方法

1.1一般資料:本組89例結石性膽囊炎患者中男47例，女42例;年齡60—69歲者63例，70歲以上者26例，平均67.3歲。

1.2臨床表現及診斷:臨床表現多見上腹部隱痛、腹脹、納差、厭油膩或被診為“慢性胃病”。其中診斷慢性結石性膽囊炎急性者78例，膽囊化膿壞疽6例，穿孔3例;術中發現合并膽總管結石5例。

1.3伴發病:合并心血管系統疾病35例(包括高血壓冠心病、心律失常)，呼吸系統疾病26例(包括慢性支氣管炎、哮喘及慢性阻塞性肺氣腫)，糖尿病17例，腎功能不全9例，其他疾病5例(肝硬化;營養不良;腫瘤術后等)。

1.4治療方法:抗感染保守治療10例(11.24%)，先期抗感染，再擇期手術治療行膽囊切除術48例(53.93%);急診手術31例(34.83%)。

手術方法:膽囊切除術65例，膽囊大部分切除術9例，膽囊切除膽總管探查T管引流術5例。開腹單純膽囊切除41例、膽囊切除+膽總管探查21例、膽囊造瘺3例、膽囊部分切除7例、膽囊切開取石5例、腹腔鏡膽囊切除12例，圍術期均對并發癥進行治療。手術后診斷:化膿性膽囊炎50例，壞疽性膽囊炎21例，膽囊穿孔11例，合并膽管炎7例，膽總管結石4例。

2結果

本組病例經手術治療，治愈84例(94.38%)，術后死亡2例(2.25%)，均為急診手術，1例死于急性心肌梗塞，1例死于嚴重肺部感染及多器官功能不全，術后并發切口感染3例，肺部感染3例，膽總管結石殘余1例，電解質紊亂酸堿失衡1例。

3討論

3.1老年急性結石性膽囊炎的特點

①老年性急性結石性膽囊炎膽囊移位發生率高，導致患者腹膜炎反應不典型，加之老年人機體反應能力低下，對疼痛感覺遲鈍，對炎癥的應激反應降低，發熱、白細胞升高多不明顯。②穿孔率高:老年人常合并全身動脈硬化，膽囊動脈為終末血管，炎癥時常被栓塞斷流而致膽囊壞疽穿孔。膽囊結石嵌頓在頸部造成膽囊內壓升高，致膽囊頸部穿孔。③老年人伴隨疾病多，尤以心肺為甚，易在術中出現心跳驟停，合并糖尿病等易影響到手術的預后。

3.2手術時機與方法

手術時機的把握對老年結石性膽囊炎患者行手術治療既要慎重，又要持積極態度，老年結石性膽囊炎患者應盡可能在發作間歇期實行擇期手術，對急性發作的患者如癥狀輕，保守治療緩解的可能大，應先采取保守治療，待癥狀緩解以后再行擇期手術。對于癥狀、體征明顯，有畏寒、發熱，血白細胞明顯升高者;有腹膜炎體征者;經短期保守治療，病情未見好轉反而加重者，應在積極治療內科合并癥，糾正內環境紊亂后盡早急診手術。原則上對要行膽囊切除術，年齡過大。全身情況極差及伴發其他嚴重疾病，如心肺疾病，肝腎功能不良者，局部炎性水腫，粘連明顯致解剖不清者，可先行膽囊造瘺術，二期再行膽囊切除。

手術方法的選擇老年性急性結石性膽囊炎患者的開腹膽囊切除術的應用率明顯高于小切口膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術，這是由于老年人腹膜炎反應遲鈍一旦發現病情極容易出現膽囊壞疽[1]，且老年人多較肥胖，腹壁脂肪較厚，小切口膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術不易操作。老年人結石性膽囊炎的病程一般較長，容易出現膽囊萎縮或與周圍組織致密粘連等[2]。而且老年人合并癥多以心血管系統和呼吸系統疾病為主，對氣腹耐受能力差[3];這些因素都決定了老年急性結石性膽囊炎不利于小切口下或腹腔鏡下膽囊切除術。

3.3圍手術期處理

老年性急性結石性膽囊炎患者的合并癥的發生率明顯高于普通急性結石性膽囊炎患者，由于合并癥的存在，老年性急性結石性膽囊炎患者的抗病及耐手術能力均明顯降低，影響手術。有慢性支氣管炎、肺氣腫者;術前禁煙，并行霧化吸入和給予適量祛痰劑及抗生素等。高血壓患者(血壓在21術前宜使用抗高血壓藥。對于入院前已使用抗高血壓藥的患者不宜停藥，但需停用各種利尿劑。伴有糖尿病的患者，術前應控制糖尿病，空腹血糖應控制在手術安全范圍以下，肝硬化患者要積極改善肝腎功能狀況。術后密切觀察病情，重點監測生命體征(血壓、脈搏、呼吸、心律等)，做到及時發現問題及時處理。

參考文獻

[1] 徐書福.高齡急性膽囊炎的外科治療田[J].肝膽外科雜志，2002，2(10):25-26.

[2] 傅繼寧，楊明，李亮.老年患者急性膽囊炎腹腔鏡手術的療效評價[J].中國內鏡雜志，2004，10(5):92-93.

[3] 吳金術主編.臨床膽石病學[M].長沙:湖南科技出版社，1998.