子宮動脈栓塞術在子宮瘢痕妊娠中的臨床應用

【摘要】:目的:探討子宮動脈栓塞術在子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的診斷及治療效果分析。方法:對1998～2006年收治的11例CSP患者臨床資料進行回顧性分析。結果:11例患者中5例在盆腔B-超初篩及陰道多普勒復核確診，先行子宮動脈栓塞(uterine artery embolisation，UAE)后行人流術，有4例一次治療成功。6例診斷為宮內早孕行人工流產或藥物流產，在流產術中或術后發生大量陰道出血伴早期失血性休克，經復查彩超明確診斷，在UAE治療后行清宮術成功，均迅速有效的控制了陰道出血并減少了術中出血，7例患者栓塞后聯合藥物、手術或期待治療均成功的保留了生育功能有6例。結論:子宮動脈栓塞可以迅速止血，應首選，栓塞后聯合藥物或聯合B超監視宮腔鏡下清宮以及手術治療是安全有效的治療方法。

【關鍵詞】:子宮瘢痕妊娠;栓塞術;動脈

【中圖分類號】R713.4【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)08-040-2

Clinical value of uterine arterial embolization of cesarean scar ectopic pregnancies

Huang Changqing.Department of Radiology of The Yi Du City No.2 People’s hospital Of Hu Bei Province，YiDu，China.

【Abstract】:Objective:To clinical value of uterine arterial embolization cesarean scar pregnancy(CSP). Methods:there were 11cases CSP in our hospital from 1998 to 2006，clinical data analyzed retrospectively. Results:5 cases were preliminary screened through ultrasonography and final diagnosised through vaginal color Doppler，in these，4 cases got successthrough playing induced abortion after embolizing uterine artery. Another 6 cases were occurred vaginal bleeding and early hemorrhagic shock when were playing induced abortion or over，because misdiagnosised pregnancy in uterine，and final diagnosised through color Doppler. Among the 6 cases，2 cases got success in induced abortion after UAE，4 cases treated by using MTX，1 case succeed in MTX，2 cases succeed in MTX and removed residual under hysteroscope，1 case played subtotal hysterectomy because vaginal bleeding after treated 1 course by MTX.In the 11 cases，there were 7 cases embolized uterine artery，the fertility of 6 cases were preserved，while that of 1 case was not preserved because of subtotal hysterectomy. Conclusion:there are reliable means preliminary screened through ultrasonography and final diagnosised through vaginal color Doppler in diagnosing CSP early.And UAE plays an important role in all the treatments for CSP.Combine UAE with MTX，or combine UAE with induced abortion under hysteroscope，or subtotal hysterectomy were safe and effective，the curative effect is uncertainty if use MTX only.

【Key words】:cesarean scar pregnancy;embolization;artery

隨著剖宮產率的上升，子宮瘢痕妊娠的發病率也逐漸上升，此病是異位妊娠中的少見類型，發生率約為1:1800至1:2216次正常妊娠[1]，占異位妊娠的6.1%。52%發生在一次剖宮產后，因臨床表現缺乏特異性，發病早期不易發現給予不恰當的治療，是嚴重影響育齡婦女生命健康的疾病之一。為提高對此病的認識，現將我院1998年至2007年6月行子宮動脈栓塞術收治的11例子宮瘢痕妊娠病例進行臨床分析。

1臨床資料

1.1一般資料1998年～2007年6月間在宜都市第二人民醫院實行人工及藥物流產21368人次，經彩色B超篩查及門診流產術中大出血考慮子宮瘢痕處妊娠共11例，收入院治療。患者年齡25～42歲，平均31.3歲。孕次3～7次，平均3.5次。11例患者均有1次剖宮產史，剖宮產距發病間隔時間最短11個月，最長12年，平均4.7年。11例患者均有停經史，最短42d，最長78d。所有患者經B超診斷為宮內早孕，其中5例提示子宮下段瘢痕處妊娠收入院治，4例行人工流產，2例藥流不全出血多后行清宮術，術中或術后出現大量陰道出血，隨即收入院治療。

1.2臨床診斷5例患者通過盆腔B超初篩及陰道多普勒復核確診，均提示孕囊位于子宮前壁下段肌層內，并向外突起，考慮剖宮產術后子宮瘢痕妊娠;另外6例中B超提示宮內孕或孕囊位置較低，行人流或藥流清宮術因不全流產失血過多。

1.3治療情況經彩色B超確診5例先行子宮動脈栓塞術(UAE)。采用Selding法，經一側股動脈穿刺插管，先將5F豬尾巴導管在腹主動脈分叉處造影，觀察子宮動脈的走向和開口方向，更換4F cobra導管在超滑導絲的導引下分別插入兩側子宮動脈，再次造影確認后，用明膠海綿顆粒或真絲線段栓塞。術后24小時內行人流術，明膠海綿顆粒栓塞后術中出血100ml-400ml有4例;真絲線段栓塞后術中出血10ml-90ml有7例。11例患者有9例成功的保留了生育功能，所有UAE患者術后無一例發生穿刺部位感染、盆腔感染，及臀部缺血性疼痛與壞死。

2討論

2.1發病原因上述所有病例在剖宮產后均有人流病史，反復人工流產會損傷子宮內膜及剖宮產瘢痕處，由于剖宮產多在子宮下段，此處肌纖維極少，同時子宮內膜間質蛻膜缺乏，在剖宮產術后子宮內膜受損處一旦妊娠，受精囊著床常發生底蛻膜缺損，滋養葉細胞直接向肌層侵入，絨毛與肌層粘連、植入甚至穿透子宮肌壁，孕囊完全位于肌層內，被瘢痕處纖維組織包繞，不與宮腔相通，這一點區別于宮內孕合并胎盤植入[2]。

2.2診斷1997年，Godin等[3]首先提出其診斷標準:宮腔內無妊娠囊，宮頸管內無妊娠囊。妊娠囊生長于子宮峽部前壁。膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。國內外報道多數病例都以此為診斷標準。所有患者均有子宮下段的剖宮產史。另外有停經史、子宮增大、尿HCG升高等正常早孕表現。部分患者在人流或藥流術中大出血。本組11例患者中6例是根據人流或清宮術中，探針進入宮腔即發生大量鮮血從宮頸涌出，而考慮子宮瘢痕妊娠，停止操作，經彩色多普勒提示子宮下段前壁膨大及峽部疤痕處有一妊娠囊或混合性包塊，周邊血流豐富。由于近幾年來彩色多普勒及陰道B超廣泛應用，對子宮瘢痕妊娠顯示出診斷上絕對優勢。在終止妊娠前，需排除宮外孕實行常規的B超篩查后，如發現孕囊位置較低，懷疑下段疤痕妊娠時一定建議彩色多普勒或陰道B超復查，以期發現疤痕內妊娠比較特異的影像學表現，提示子宮前壁下段可見不均回聲，內有豐富血流，或提示子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷。如果妊娠囊和膀胱間有一薄的處于破裂前狀態的子宮肌層，并能觀察胎盤及其周圍血流情況，對胎盤植入有較大診斷價值[4]。由于近幾年我們提高對此病的認識，本組5例患者通過上述篩查流程而確診。

2.3治療由于子宮瘢痕妊娠部位的特殊性，治療的關鍵是如何清除病灶及止血。

2.3.1子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞在本病的治療中發揮著重要作用。首先可用于止血，UAE可以迅速有效的控制盆腔血管損傷所致的大量陰道出血或先行UAE。UAE創傷小、安全有效，同時能夠保留生育功能。本組7例患者實行了UAE治療，6例保守治療成功。其中2例大量陰道出血伴早期失血性休克的患者有效得以控制，后行清宮術均成功保留生育功;5例提前行栓塞再行人流術治療患者，有4例成功保留生育功能，1例妊娠78天患者在UAE+人流后，仍有局部血流同時予以藥物治療，在UAE治療后12天，突發陰道大出血，要求切除子宮。對于早孕時間過長，孕囊過大，行UAE+人流+藥物(米非司酮+MTX)等綜合保守治療，仍難以達到理想的治療效果，這是因為，妊娠時間長，絨毛越來越多，血管伸展豐富，侵襲肌層組織過多過深，病灶難以清除，即使行子宮動脈栓塞，在栓塞溶解期間，可發生血管再通，殘留的病灶血管供血突然增加而發生大出血。明膠海綿顆粒栓塞后術中出血100ml-400ml有4例，7例真絲線段栓塞后術中出血10ml-90ml。本組資料提示子宮瘢痕妊娠使用真絲線段栓塞止血效果好于明膠海綿顆粒。

2.3.2手術治療由于藥物治療局限性、療程長及成功幾率不高，往往需要考慮手術治療。主要有局部病灶清除術、局部病灶切除、子宮切除等方法。由于孕囊及滋養細胞組織位于宮腔外，刮匙不能直接觸及孕囊，而且刮宮很容易導致子宮破裂及大出血，因此不主張盲目吸刮術。有學者主張術前均行UAE，有效地防止了出血，再在腹腔鏡監視下行清宮手術，均順利成功清出多少不等的絨毛組織，術中術后陰道出血少，無子宮穿孔的發生。另有1例栓塞后擬行腹腔鏡監視下清宮術，腹腔鏡檢查發現漿肌層菲薄，為防止穿孔放棄手術。由此可見，UAE后刮宮是治療CSP的安全有效方法，腹腔鏡檢查可以進一步提高手術的安全行性。

隨著子宮瘢痕妊娠的發病率上升，人們對瘢痕部位妊娠認識也逐漸深入，如何提高此病的早期診斷是治療成功的關鍵，選擇何種治療方法以最小損傷達到保留子宮的治療效果是大家共同努力的方向。我們認為通過盆腔B超初篩及陰道多普勒復核能達到早期診斷目的。子宮動脈栓塞后聯合藥物或UAE聯合B超監視宮腔鏡下清宮術或手術治療是可選擇的安全有效的方法。在行UAE時應選擇真絲線段栓塞止血為好。

參考文獻

[1] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management. Obstet Gynecol，2006，107:1373-81.

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[3] Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy develop ingin a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67(2):

39824001

[4] Storgaard T，Frandsen KH，Lauszus FF.[Caesarean section scar pregnancy--various treatment alternatives].Ugeskr Laeger，2006，168:2820-1.