惡寒發(fā)熱在風濕科判斷發(fā)熱類型的應用

【關(guān)鍵詞】:惡寒發(fā)熱;風濕科

【中圖分類號】R274【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)08-134-1

惡寒發(fā)熱在臨床工作中，尤其在風濕科患者中，對于判斷是屬于疾病活動期的發(fā)熱或外感發(fā)熱具有重要價值。在平時工作中，風濕科的患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不穩(wěn)定是疾病活動的特點之一，因此必須正確判斷出發(fā)熱屬于哪一種類型。

惡寒是病人有寒冷的感覺，雖覆被加衣近火取暖仍不能解其寒。發(fā)熱是病人體溫升高、或體溫正常，病人全身或局部有發(fā)熱的感覺。惡寒發(fā)熱是病人自覺寒冷，同時伴有體溫升高，可見于外感表證。產(chǎn)生的原因，是由于外邪襲表，影響衛(wèi)陽“溫分肉”的功能，肌表失煦則惡寒;正氣奮起抗邪，則陽氣趨向于表，又因寒邪外束，玄府閉塞，陽氣不得宣發(fā)，則郁而發(fā)熱。其特點由于邪正相爭，惡寒與發(fā)熱并見，發(fā)熱持續(xù)而不間斷。古人說:“有一分惡寒，便有一分表證”。

《傷寒論》中的條文:太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛、嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。解釋:未發(fā)熱，為暫時沒有發(fā)熱，與無熱不同。方有執(zhí)說:“未發(fā)熱者，始初之時，郁而未爭也”。脈陰陽俱緊:陰陽在此指脈的部位，即尺部脈和寸部脈。脈陰陽俱緊，知指脈象浮緊。傷寒:證名，指傷于寒邪的表證。釋義:本條言明太陽病，惡寒是必有之證。為外邪犯表，正邪相爭于淺表證，身體疼痛，脈陰陽俱緊，為風寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，太陽經(jīng)氣運行不暢。太陽病或已有發(fā)熱，或尚未發(fā)熱，是指發(fā)熱出現(xiàn)的遲早，反映感邪輕重不同，病人體質(zhì)強弱有異。

依據(jù)《傷寒論》中的條文及臨床工作經(jīng)驗判斷風濕科患者出現(xiàn)的發(fā)熱歸納為以下三種類型:

1如果患者發(fā)熱之前無惡寒，則為疾病活動期的發(fā)熱，應積極治療原發(fā)病

案例:

患者:張洋，男，18歲，以“腰部僵疼2年，左膝關(guān)節(jié)腫脹伴發(fā)熱2個月”為主訴收治。癥見:腰痛、晨僵，左膝關(guān)節(jié)腫脹，低熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。輔助檢查:X線片示:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙模糊。實驗室檢查:HLA-B27(+)，風濕四項:ESR 60mm/hCRP 58mg/LASO 100Iu/mlRF 20Iu/ml;血常規(guī):WBC 5×109/LRBC 4×1012/L HB110g/LPLT 400×109/L。診斷為:強直性脊柱炎活動期。

分析:此類患者發(fā)熱的特點是，大多午后發(fā)熱，也有上午發(fā)熱，發(fā)熱之前無惡寒，呈低熱，體溫在37℃～38℃之間，有些患者持續(xù)半月至幾個月，也有1年至幾年的不等，有些甚至時間更長。

2如果發(fā)熱之前伴有惡寒，伴咽部紅，扁桃體腫大等上呼吸造感染的癥狀，則為外感引起的發(fā)熱，應積極治療上呼吸道感染

案例:王明，男，25歲，以“雙髖部，腰部疼痛3年”為主訴，收入院。入院時癥見:腰、雙髖部疼痛伴晨僵，活動受限，盜汗，無發(fā)熱，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈細數(shù)，輔助檢查:骨盆正位，腰椎正側(cè)位片示:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙模糊，雙髖關(guān)節(jié)間隙變小，實驗室檢查:HLA-B27(+)風濕四項:ESR 45mm/hCRP 50mg/LASO 120Iu/mlRF 15Iu/ml;血常規(guī)正常，診斷為:強直性脊柱炎活動期，入院后第7天，患者出現(xiàn)發(fā)熱T38.3℃，發(fā)熱之前有惡寒，伴鼻塞，全身乏力，查咽部紅，左側(cè)扁桃體Ⅰordm;腫大，急查血常規(guī)示:白細胞×10 9/L N0.78判斷為左側(cè)扁桃體炎，給予積極抗感染治療3天，體溫降為正常。

分析:此種類型，本病沒有引起發(fā)熱，外感后出現(xiàn)發(fā)熱，之前有急寒，且通過全身癥狀查體而明確為上呼吸道感染引起扁桃體炎而發(fā)熱，發(fā)熱為中等熱，也有高熱以年齡偏小者居多。

3還有一種情況，原有疾病處于活動期，體溫一直偏高，37.5℃左右，突然出現(xiàn)高熱，或較原有體溫明顯升高，且升高之前伴有惡寒，則為原有疾病處于活動期又出現(xiàn)外感

案例:患者，郭麗，女，35歲，全身多關(guān)節(jié)對稱性腫脹疼痛，伴下午低熱T37.8℃左右，對膝關(guān)節(jié)活動受限，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點，苔黃稍厚，脈細數(shù)。

X線片示:雙膝關(guān)節(jié)間隙變小，骨質(zhì)有破壞，實驗室檢查:ESR:68mm/hRF80Iu/ml血常規(guī):HB90g/LRBC3.2×10 12/L余正常。

入院后診斷為類風濕性關(guān)節(jié)炎活動期。

治療10天后出現(xiàn)高熱T39.0℃，伴鼻塞，咳嗽，給予抗生素治療3天后，體溫降為37.5℃，恢復入院時體溫情況。

查血常規(guī):WBC10.2×10 9/LN0.76

分析:此類患者特點:體質(zhì)差，容易受涼感冒，出現(xiàn)病情反復，突然出現(xiàn)的高熱，容易誤認為本病加重引起，應仔細區(qū)別。

結(jié)論:臨床工作中，尤其是風濕科的醫(yī)生應詳細詢問并仔細觀察，詢問發(fā)熱之前有無惡寒癥狀，一定要區(qū)別開發(fā)熱是疾病的活動引起或外感引起，不至于延誤病情，以便掌握病情，對癥治療，更好地服務于臨床。